780例甲状腺病手术并发症分析

【摘要】 为探讨甲状腺手术并发症与原发症、手术方式之间的关系，对1990 -2007年7月间手术治疗780例甲状腺肿块进行回顾分析。结果，发生7种并发症计32例，占4．1%。喉返神经损伤11例， 甲状旁腺损伤5例，术后出血2例、切口感染2例，喉上神经损伤9例，呼吸困难及甲状腺危象各1例，死亡1例。 预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧。

【关键词】 甲状腺疾病；手术并发症

甲状腺手术并发症发生率因病变的性质（良、恶性)和严重程度，是否再次手术而有差异。1990年2月-2007年7月，我院对780例甲状腺病人施行手术治疗，以下就并发症的预防进行分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组男121例，女659例，年龄15～72岁，平均41．5岁。结节性甲状腺肿483例，甲状腺腺瘤187例，甲状腺机能亢进症32 例，甲状腺癌43例，亚急性甲状腺炎及桥本氏病35例，全部病例均经病理检查证实。

1.2 手术结果

全部病例经0.5～8年随访观察，平均随访时间为3.5年，发生7种并发症总计32例，并发症发生率4.1% 。男性4例，女性28例，其中甲状腺腺瘤8例，甲状腺功能亢进3例，结节性甲状腺肿2例，甲状腺癌2例；初次手术13例，再次手术2例； 甲状腺癌根治术2例。并发症与手术方式关系见表1。表1 甲状腺病手术并发症与手术方式关系(略)

2.1 喉返神经损伤 喉返神经损伤临床表现为术中、术后出现声嘶，大多是由于甲状腺肿瘤较大或较深，操作粗糙或术中难以预料的出血，而造成盲目钳夹结扎，以及术后手术区水肿、瘢痕牵拉压迫等。本组11例病人术中发生暂时性喉返神经损伤，即给予对症处理1～3个月声嘶恢复。喉返神经损伤术前准备要充分，术中操作要稳准轻柔。如行甲状腺大部切除，即在甲状腺包膜内结扎下动脉分支，切除甲状腺时应尽量多保留腺体后外侧包膜，楔形切除甲状腺组织，即可达到手术目的而又不伤及神经。对甲状腺癌做根治及腺叶全切除时则考虑先解剖显露喉返神经予以保护［1］。若在清醒麻醉下手术，术中患者清醒合作，在分离解剖易损伤喉返神经的“危险区” 时可频频试音，避免损伤喉返神经，或发现损伤时立即加以处理，当遇有气管食管沟组织渗血，又不便钳夹时，忌用电凝止血，以防热传导致喉返神经损伤，必要时可用小圆针与气管平行进针缝扎， 如不慎因牵拉或钳夹损伤喉返神经可给予皮质激素局部喷洒，术后继续应用皮质激素静点5d左右，多能恢复良好。

2.2 甲状旁腺损伤

临床表现为低钙抽搐，主要原因是术中对甲状腺下动脉或其分支多行切断结扎。因甲状旁腺的供血动脉支被结扎致甲状旁腺缺血，多为暂时性的，大多能自愈。另外术者对活体甲状旁腺辨认不清而误切或挫伤而致，症状重而明显，大多为永久性。本组5例均于术后3d出现低钙血症，其中4例经治疗后3周左右症状消失，1例为甲亢二次手术误切甲状旁腺致为永久性低钙血症。甲状腺大部切除时，应当保留甲状腺后被膜完整性，缝扎时应远离甲状旁腺区域，在包膜下结扎下动脉分支，以保护甲状腺下动脉对甲状旁腺的血供。术中应注意甲状旁腺与脂肪、淋巴结组织的鉴别，切除的甲状腺腺体应随即做详细检查，如发现有甲状旁腺被误切，应将腺体取出移植至颈前肌层中［2］。

2.3 术后出血

将术后短期内出血突然急剧增多，或因引流不畅导致病人出现明显颈前压迫感，烦躁不安，须手术治疗定为术后出血。本组2例合并高血压1例，由于术前、术后未正确控制血压，再加上手术创伤疼痛，恐惧等刺激，使术后血压居高不下，经二次手术未发现明确出血点，仅见甲状腺残面及切口内多处渗血，术中给予降压处理渗血停止。另1例为术后咳嗽致甲状腺下动脉分支结扎线脱落出血，经再次手术止血而愈。术后出血重点术前控制合并症，术中止血要完善。甲状腺上下动脉主干、分支或较粗静脉的近心端都应双重结扎，保留腺体两切缘被膜缝合一定要严密，术后密切注意引流管出血性质及量，并严密监测血压。

2.4 喉上神经损伤

喉上神经损伤临床表现为术后呛咳及发音低沉，为喉上神经内支或外支损伤引起。除了术中损伤外，尚可能由于组织水肿及血肿压迫所致。为防此并发症应紧贴上极处理上极组织、血管，术中操作轻柔，减轻损伤，同时避免盲目钳夹止血而致神经损伤。本组2例此类损伤均在术后3～6个月内恢复正常发音。

2.5 甲状腺危象

甲状腺危象主要原因是术前甲亢症状未得到充分控制，再加上术中粗糙操作，致甲状腺内毒性物质进入血循环，以及手术创伤，肾上腺皮质激素分泌不足均可导致本症发生［3］。甲状腺危象要充分做好术前准备，使心率在安静状态下控制在80次／min以下，服碘剂在2周左右，使甲状腺腺体体积明显缩小变硬，血T3、T4值控制在正常值的最低值，术前晚睡眠不好者，要给予镇静保证充分睡眠，术中操作要轻柔，不要挤压腺体。术后给予镇静剂，逐步递减服碘量，静滴皮质激素等措施，达到预防及治疗之目的。

2.6 呼吸困难及死亡

本组1例甲状腺癌根治术后2h，气管软化塌陷，引起呼吸困难、窒息，经抢救无效死亡。遇气管软化应在术中牵引固定，及时气管切开，尽快有效解除呼吸道梗阻。对病程较长的巨大甲状腺疾病，术前应摄颈部正侧位片，了解有无气管受压、移位或气管软化。对合并有上述情况者，宜行气管内插管麻醉，以保持术中呼吸道通畅，合并气管软化者，术中应加以气管悬吊术。

2.7 切口感染

本组1例为慢性甲状腺炎合并结甲或甲亢而行手术治疗。其切口感染与自身免疫反应有关，1例为术者不遵守无菌操作原则而导致伤口感染。术者应详细了解病史，如患者有无过敏史或自身免疫性疾病，术中、术后严格无菌操作。若术后出现切口感染或排异反应，应早期拆开切口各层并及时换药、引流，同时应用大量抗生素控制感染。