乳房路径腔镜甲状腺手术12例体会

【关键词】 腔镜 甲状腺手术 乳房路径

常规甲状腺手术在颈部留下5～10 cm疤痕而影响外观，患者难以接受。自从1996年Gagwr［1］开创性地应用腔镜外科技术完成世界上首例甲状腺次全切除术，2002年Ohgam［2］报道以乳房入路腔镜甲状腺切除术，获得满意的美容效果。当年我国也报道了首例颈部无疤痕腔镜甲状腺切除［3］，标志着腔镜外科已从体腔内扩展到无腔隙区。近年来国内外腔镜医师利用腔镜技术，在缩短甲状腺手术切口和隐蔽切口部位等方面探索出不少卓有成效的方法，如腔镜下经腋窝、经锁骨下、经乳房途径甲状腺手术。我院2004年～2007年11月共开展12例乳房路径腔镜甲状腺手术，收到良好效果。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 本组12例皆为女性，平均年龄30岁。体查及B超发现：单发肿物11例（其中右叶6例，左叶5例）双侧多发1例；囊性变7例，实性5例；肿物直径2.0～4.5 cm。术前探及肿物质中、活动度好，考虑为甲状腺瘤或结节性甲状腺肿。所有病例查体及B超检查未发现颈部有肿大的淋巴结。 2.手术步骤及方法 ①全部病例采用气管内插管全麻。②病人取仰卧位，两腿分开，颈部垫高。术者位于两腿之间，助手位于病人胸部两侧。③胸壁皮下注水和皮瓣剥离：于胸骨前双乳头连线中点作一横切口长约10 mm，达深筋膜前。配含有肾上腺素注射液的生理盐水膨胀液200 ml（按1∶1000稀释），以带气腹针的注射器经正中切口向胸前预造空间的皮下注射，以减少出血。用分离棒从切口到胸骨柄颈静脉切迹下作一皮下隧道多次穿刺、分离皮下，初部建立Trocat通道及部分空间。将膨胀液从胸前切口挤出。④建立皮下操作空间：三孔法［4］放置Trocat及腔镜，注入CO2气体，压力5～8 mmHg。于左右内上侧乳晕边缘分别作10 mm及5 mm切口。左切口置入超声刀，右切口置入操作钳，腔镜直视下超声刀分离、切断皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜。继续向上于颈阔肌深面分离至颈前区，直至两侧胸锁乳突肌及甲状软骨平面。⑤用超声刀切开颈白线，分离甲状腺前肌群逐步游离出甲状腺及其肿物。⑥分离、切割甲状腺组织：单个肿块可以直接用超声刀沿其边缘将其切下。行腺叶切除时，首先处理甲状腺下动脉和甲状腺中静脉；然后离断悬韧带，切断峡部后用无损伤抓钳将甲状腺向上向内翻转，从背侧显露甲状旁腺、甲状腺上动静脉和喉上神经；游离上极后用超声刀距上极5 mm处凝固切断腺体，保留腺体后方部分甲状腺组织，以免损伤喉返神经。切下的标本放入标本袋中从中间切口取出，送病理冰冻切片。⑦生理盐水冲洗术野，沾净后甲状腺窝内液体，洒生物蛋白胶。30可吸收线缝合颈前肌群、颈白线，颈前放置直径5 mm硅胶引流管。 3.结果 本组12例患者，经乳房路径行腔镜甲状腺手术均获成功，无一例中转手术。11例行单侧甲状腺次全切，1例行双侧甲状腺次全切，术中出血30～70 ml。手术后48～72小时拔除颈前引流管。有2例患者术后胸前出现浅黄色淤斑，3周后自然逐渐消退，1例出现颈部灼伤，考虑可能与皮下游离过浅有关。4例患者术后数月出现胸前及颈前区紧绷感，嘱仰头锻炼后逐渐消失。全部病人术后无头痛、皮下气肿、呛咳、声音嘶哑及肌肉抽搐。术后病理诊断：甲状腺腺瘤7例（其中3例伴囊性变），结节性甲状腺肿4例。

讨论

腔镜下甲状腺手术是近期国际上兴起的外科新技术。国内相关报告近来渐多，概括目前手术入路主要有以下几种方法：①胸骨切迹上路；②锁骨下路；③腋路径；④胸骨前路径（乳房路径）。上述各种路径均能建立起腔镜手术所需要操作空间。前两种操作孔距病灶较近，手术操作时间短，但在颈部仍留下疤痕，美容效果欠佳。后两种切口在身体较隐蔽处，颈部完全无疤痕，具有极佳的美容效果。从腋窝路径皮下遂道分离范围小，但难以越过正中线处理对侧病变。本组病例我们选用乳房路径，与传统甲状腺手术相比，本术式有如下优点：①镜下视野较清晰，腔镜的放大作用，甲状腺周围的重要组织如喉上神经、喉返神经及甲状旁腺较易辨认，因此并发症少。②出血少。用含有肾上腺素的生理盐水皮下注射及术中用超声刀减少了术中的出血量，本组出血量为50 ml左右。③切口隐蔽，颈部无疤痕。本术式术后乳晕处疤痕不易察觉，胸罩或游泳衣可以完全遮蔽胸前小切口，术后康复快，住院时间短，满足了患者治疗与美容一体化的要求。但是腔镜下甲状腺手术与开放手术相比，存在着手术时间长，条件要求高，不能用手指来感觉病灶的部位和性质。这就要求术者既有传统手术技术又有熟练腔镜操作技术。病例的选择也很重要：目前主要根据肿瘤大小、性质、与周围组织粘连程度及术者腔镜和甲状腺手术的经验来决定是否适宜行腔镜甲状腺手术。甲状腺瘤体过大可占据操作空间，背侧及外侧不易显露，且切下的肿物不易从胸骨前切口取出。严重粘连如桥本氏甲状腺炎或甲状腺癌，不易正确区分解剖层次。二者均可导致出血或误伤临近器官而不得不中转开放手术，失去微创意义。因此我们选择一些经药物治疗欠佳的单纯性甲状腺肿、结节性甲状肿、甲状腺瘤等良性疾病，以及Ⅱ度以内的原发性或继发性甲亢，且甲状腺肿块小于5 cm的，才考虑选用此项技术，如果病人有其它的全身系统疾病、凝血功能障碍或者患了甲状腺恶性肿瘤，需要扩大切除及行颈部淋巴结清扫的就不宜施行这项技术。但我们相信随着经验的积累、操作技术的熟练与提高，器械的不断开发，腔镜下甲状腺切除术的前景将十分广阔。