256例结节性甲状腺肿手术治疗体会

【关键词】 结节性甲状腺肿 外科手术 适应证 并发症 复发

近年来，甲状腺疾病在外科的就诊率明显提高，以结节性甲状腺肿居首位，手术仍是治疗结节性甲状腺肿的重要手段，但手术的适应证、手术方式、术后并发症及复发的预防仍是临床上比较棘手的问题。由于解剖的变异，使手术变得复杂和困难，手术并发症相应增多。笔者对我院2000年2月至2005年2月256例结节性甲状腺肿的临床资料进行回顾性分析，目的是能够较好地掌握结节性甲状腺肿手术治疗的适应证、手术方式，预防术后并发症，降低其复发率。

临床资料

1.一般资料

从2000年2月至2005年2月，对我院行结节性甲状腺肿手术256例分析，其中男36例，女220例，男女之比1∶6.11，年龄18～72岁，平均年龄46.5岁。自己发现颈部肿块就诊196例，体检发现颈部肿块就诊60例。单侧结节性甲状腺肿112例，双侧结节性甲状腺肿144例。256例中有吞咽梗噎感30例，呼吸困难3例，声嘶2例。B超提示单纯甲状腺结节25例，甲状腺结节并囊肿231例；单发结节48例，多发结节208例。

2.手术方式

256例均采取手术治疗，术中采用颈丛神经阻滞麻醉225例，患者术中能发音，采用插管全麻31例。手术方式：甲状腺肿物单纯摘除22例；一叶全切，另一叶大部切除25例；一侧次全切，对侧次全切或大部切除95例；一侧次全切56例；一侧大部切除58例。

3.结果

256例中出现并发症16例，发生率为6.25%，其中喉返神经损伤5例，术后出现声嘶，经治疗后1～6个月发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹；甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下5例，出现一过性口唇和四肢麻木，无明显肢体抽搐，经补钙治疗，术后3～14天缓解；甲状腺功能低下3例，经服用甲状腺素片6个月缓解，有1例出现永久性甲状腺功能减退，长期服用甲状腺片，喉上神经损伤3例，术后出现饮水呛咳、声音低调，经治疗后1～3个月后发音正常，饮水无呛咳。其余240例无并发症，无病例住院死亡。全部病例获随访1～5年，有22例术后分别在1～5年内复发，复发率为8.59%。

讨 论

结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节，发病率很高，有报道可达人群的4%。手术治疗仍是结节性甲状腺肿的主要治疗手段，掌握好结节性甲状腺肿手术治疗的适应证和手术方式是治疗成功的关键，预防手术的各种并发症必不可少，但术后的复发也不可忽视，国外报道结节性甲状腺肿复发率为10%～30%［1］，国内统计术后复发率为4%～5%［2］。

1.手术并发症及其复发的原因

①结节性甲状腺肿的病人大部分病史长，肿瘤增大有压迫症状才来就诊，手术虽严格遵循适应证和手术方式的选择，但有些病人术中局部解剖变异，分离时易出现副损伤；②手术切口太小，术野不宽阔，没有完全暴露，造成手术盲目性；③手术操作粗暴，不仔细认真，术中牵拉过猛，止血不充分；④手术方式选择不当，手术切除甲状腺组织的多少，决定术后复发率的高低，过分疑虑结节性甲状腺肿术后出现甲状腺功能低下的发生，行单纯肿物摘除术，致使遗漏结节而复发；⑤对于多发结节性甲状腺肿，术中检查不仔细而遗漏结节，尤其是位于甲状腺背面的结节因甲状腺游离不充分而易被遗漏而复发。

2.手术方式选择及术前准备

对甲状腺结节绝大多数学者主张废弃单纯摘除术和部分腺叶切除术，对于良性甲状腺结节是采取保留部分甲状腺组织的次全切除术，还是采取全甲状腺腺叶切除颇有争议。杨连粤等［3］认为对孤立性甲状腺结节行患侧甲状腺全切除加峡部切除术是安全有效的理想术式。对疑有继发性甲亢和不能排除癌变或有压迫症状才考虑手术时，术中应行快速冰冻切片活检术，否则易导致术后复发。对甲状腺的肿块增大有压迫症状明显或复发结节性甲状腺肿行甲状腺手术时，手术解剖层次欠清，腺体大多与周围有明显粘连，神经及血管走向也受到影响，手术操作必须细致小心，否则易出现周围组织器官损伤等。因而，术前应做好充分的准备，除了常规检查外，还要行声带检查及气管软化试验，观察一侧声带是否固定，从而了解是否有喉返神经损伤。不能单从患者发音情况来判定，了解气管是否软化，必要时术后行气管切开术；还要测定血清钙、磷，以了解甲状旁腺功能有无影响。术前常规行B超检查，明确结节是腺瘤还是结节性甲状腺肿，对决定是否手术和手术方式的选择也至关重要。由于结节性甲状腺肿多以弥漫性改变为主，若手术切除范围不足，残留过多或残留腺体有微小结节，则可能导致复发。据文献报道［4］：结节性甲状肿行甲状腺次全切除术后复发率为5%，行甲状腺部分切除术后复发率为3%～17%，而单纯肿物切除术后复发率为11.9%。对复发结节性甲状腺肿再次手术，可增加手术并发症的发生。因此行结节性甲状腺肿手术治疗时，要严格掌握手术的适应证及术前的各项准备工作。

3.并发症的预防

喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下是甲状腺疾病手术最常见的、最严重的并发症，其他并发症还有喉上神经损伤、甲状腺危象、支气管痉挛、术后渗血、皮下积液、淋巴瘘、切口感染等。据报道［5］甲状腺手术中喉返神经的损伤率为2%～13%，损伤的类型是切断、结扎、钳夹、牵拉，其中后两项可在3～6个月治疗后功能恢复。本组手术病例中喉返神经损伤5例(1.95%)，术后出现声嘶，经治疗后发音及患侧声带运动恢复正常，无永久性喉返神经麻痹。预防喉返神经损伤主要是熟悉喉返神经的解剖及变异，对术中是否暴露喉返神经仍是争论的焦点，本人认为应根据术中情况来决定是否暴露喉返神经，对于解剖层次不清，粘连严重，试图分离喉返神经时容易引起较多出血，慌乱中易钳夹或切断喉返神经。因此，尽可能完整地保留甲状腺后被膜和后方组织，不暴露喉返神经，能有效预防喉返神经损伤。甲状旁腺功能低下常因甲状旁腺被误切、误伤或破坏其血运造成。本组中甲状旁腺损伤致甲状旁腺功能低下有5例（1.95%）。每个人所具有的甲状旁腺数目不等，约一半具有4枚，上位甲状旁腺和下位甲状旁腺各2枚，为避免甲状旁腺损伤，手术时必须特别注意保护甲状旁腺所分布的区域，操作时要尽量保持甲状腺背侧被膜的血运，即气管层面后方的甲状腺固有被膜的完好，避免粗暴分离。腺体全切除时要紧贴腺体后方分离，切除腺体后应常规检查标本，如发现疑为甲状旁腺的类脂肪组织，均应立即移植于同侧的胸锁乳突肌内。甲状腺功能减退症的预防主要是服用甲状腺制剂治疗，抑制甲状腺组织增生，常用甲状腺片40 mg，3次/天，出现轻度甲亢症状时再减量到40 mg维持量。预防喉上神经损伤主要是手术分离切断甲状腺上极时，应注意贴近上极紧靠腺体，耐心细致，暴露甲状腺上极后，紧靠上极分别结扎并切断甲状腺上极的血管分支；对高位甲状腺，应尽量在明视下进行，不可盲目大束钳夹。另外对于术后甲状腺危象、支气管痉挛、术后渗血、皮下积液、淋巴瘘、切口感染等并发症处理，可根据具体情况，作出相应对症处理。 综上所述，结节性甲状腺肿手术治疗除了应严格遵循手术的适应证和手术方式的选择外，还要根据个体化选择可以进一步提高疗效，减少并发症，降低其复发。