Ⅰ期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位

作者：张宏其，向伟能，陈静，罗继，鲁世金，陈凌强，胡建中，王锡阳

【摘要】 ［目的］探讨Ⅰ期前后路联合手术固定在严重下颈椎骨折脱位中的临床疗效和应用价值。［方法］采用颈椎前路钢板和后路侧块钉棒Ⅰ期联合复位内固定技术治疗严重下颈椎骨折脱位27例，手术均在颅骨牵引下经鼻腔气管插管全身麻醉下进行，先采用俯卧位，植入侧块螺钉、减压、复位后，植入棒，运用“弓弦原理”，采用CD旋棒技术恢复颈椎的序列，维持并稍加大颈椎在矢状面上的生理前凸，植骨融合后拆除颅骨牵引置仰卧位，行前路椎体复位、减压、植骨及自锁钛板固定。术后定期复查X线片以观察损伤节段的稳定性和融合率，以Frankel分级判定脊髓功能的恢复情况。［结果］术后27例全部获得随访，随访6～27个月，平均11.6个月。脱位均完全复位，无植骨不融合。损伤节段稳定，颈椎椎间高度及生理曲度都得到良好重建及维持，未出现内固定断裂、松动及脱出，无血管、神经、食道损伤等并发症。除5例A级、2例B级脊髓功能无恢复，Frankel分级无变化外，其余Frankel分级平均提高1.8级，其中5例患者达到E级。［结论］颈椎Ⅰ期前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位，完全恢复颈椎序列，复位良好，椎管前后方压迫得到彻底解除，损伤节段术后获得即刻稳定，方便术后护理和功能锻炼，有利于脊髓功能恢复，为一积极有效的方法。

【关键词】 颈椎； 骨折脱位； 前后路； 内固定

下颈椎骨折脱位临床并不少见，常采用前路或后路减压植骨内固定术。但对于严重下颈椎骨折脱位，颈脊髓可能受到前后两个方向的压迫，单纯前方或后方减压难以完全解除压迫，术后临床效果不佳。颈椎三柱结构遭破坏，损伤节段韧带完全或绝大部分断裂，稳定性丧失，单纯的颈椎前路或后路内固定往往不能提供足够的即刻稳定，术后需长时间颈围等外固定至植骨融合，以防止内固定失败［1，2］。本院自2001年1月～2006年1月，采用Ⅰ期前后路联合手术减压复位内固定治疗严重下颈椎骨折脱位27例，临床疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组27例，男19例，女8例，年龄24～57岁，平均36.7岁。均为严重下颈椎骨折脱位合并不同程度的脊髓损伤。致伤因素：交通事故伤16例，高处坠落伤7例，重物砸伤4例，其中4例合并颅脑损伤，2例入院时已行气管切开，l例于术前2例于术后因呼吸困难，痰多难排而分别行气管切开。损伤部位：C4、5 5例，C5、6 16例，C6、7 6例。根据Allen分类：单纯屈曲暴力致伤者20例(Ⅲ度)，脱位均超过椎体的50％(其中C4、5 4例，C5、6 13例，C6、7 3例)；屈曲压缩暴力引起的严重C5和C7骨折脱位及后部韧带结构断裂(V度)各2例；仰伸压缩暴力引起的C6后部结构骨折伴前纵韧带断裂3例(Ⅲ度)。受伤至入院时间：1 d以内5例，2 d～1周10例，1周以上2例。入院后即行颅骨牵引，1～8 d内手术治疗。脊髓损伤状况按Frankel分级：A级15例，B级7例，C级5例。

1.2 影像学资料 所有病例均行常规X线片检查及MRI检查，14例行脱位节段CT检查。X线片主要表现为颈椎序列异常，椎体间移位和后凸成角畸形，损伤节段椎间高度降低，颈椎生理曲度不连续。颈椎椎体间移位12～22 mm，平均14 mm。后凸成角22°～38°，平均28.7°。双侧关节突绞锁21例，完全脱位6例。14例CT片中显示椎体骨折13例，棘突骨折6例，椎板骨折5例，关节突骨折6例，脱位节段显示双椎影9例。MRI检查示脊髓完全横断者4例，22例合并损伤节段椎间盘纤维环破坏，髓核突出或脱出，压迫硬膜囊或神经根。同时可清晰显示脊髓受压变形或呈“S”形，27例T2加权像均示脊髓信号异常，呈长T1长T2信号，提示脊髓存在出血、水肿等变化。

1.3 手术方式 所有病例均在颅骨牵引下行经鼻腔气管插管全身麻醉。先取俯卧位，以脱位节段为中心后正中切口，锐性分离椎旁肌，显露至脱位节段及相邻上下各1～2个棘突及相应椎板和侧块，术中应剥离至小关节突外缘，清楚地显露侧块区，以便侧块螺钉的定位。见脱位节段椎板间隙增大，硬脊膜裸露并受压。先按Magerl技术植入侧块螺钉，再行受压节段椎板切除，撬拔复位，解除小关节突交锁，若复位困难，则将脱位下位椎节的上关节突部分咬除，充分松解后方交锁与脊髓压迫，复位较易实现。如遇椎体向后方脱位或似椎体“下沉”时，可从后方敲打挤压脱位椎体，尽可能使其复位，但此操作不能通过挤压侧块以达到复位，因为侧块及椎弓根可能受伤时就已经损伤或骨折，或因后方通过侧块复位过程中使侧块或椎弓根骨折，从而加重脊髓神经损伤。复位减压后，植入棒，运用“弓弦原理”，采用CD旋棒技术恢复颈椎的序列及维持并稍加大颈椎在矢状面上的生理前凸，使颈髓相对后移，达到间接减压之目的。而后打磨小关节突，利用咬除的椎板等碎骨片行小关节间隙植骨融合。C型臂X线机透视证实脱位椎体己完全复位，内固定满意后，彻底冲洗伤口后放置引流条，逐层关闭。拆除颅骨牵引后将患者置仰卧位，取右侧胸锁乳突肌内侧缘斜切口，沿血管鞘与内脏鞘之间暴露至椎前，C型臂X线机透视确定脱位节段，先切除与脱位椎体相邻的上下椎间盘，如遇椎体向后方脱位或似椎体“下沉”时，切除脱位椎体相邻上下椎间盘直至显露正常硬膜或后纵韧带，用神经剥离子带钩端钩拉脱位之椎体，使其复位。随后以两侧颈长肌内侧缘为界用咬骨钳将脱位之椎体大部切除，直至椎体后缘，最后用小刮匙及颈椎枪式咬骨钳将椎体后缘骨皮质及邻近两椎间盘彻底咬除。以刮匙刮除软骨终板，彻底减压后植入装有自体骨的钛网，前路自锁钛板固定。自体骨为咬除的椎体等碎骨片，如不够则加用异体骨，本组均未取髂骨。固定牢固C型臂X线机透视证实已恢复颈椎序列及内固定和钛网位置满意后，彻底冲洗后放置引流条，关闭切口。术中见23例患者前、后纵韧带基本断裂，因而操作应特别仔细，以避免脊髓的再损伤。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，脱水剂或地塞米松静滴，同时手术当日应用洛赛克1次后改用雷尼替丁等制酸剂。加强呼吸道管理，予以庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶超声雾化吸入3 d。引流管一般于24～48 h后拔除，具体视引流量而定。病情平稳者，可将床头摇起至60°，进行早期康复训练，颈围保护8～12周。

2 结果 本组27例全部获得随访，随访6～27个月，平均11.6个月。分别于6、12、24周进行随访。术后及随访X线片显示所有病例脱位均完全复位，颈椎序列恢复正常，损伤节段稳定，颈椎椎间高度及生理曲度都得到良好重建及维持，未出现内固定断裂、松动及脱出。术后MRI显示受压脊髓获得有效减压。术后摄X线片按有无骨桥形成来判断融合情况。植骨均在3～4个月内融合，未发现不融合者(图1～11)。本组病例术中、术后均未出现脊髓、血管、气管和食管损伤等并发症。术后并发症包括剧烈咽喉部疼痛7例，顽固性呃逆3例，经对症处理后消失。切口均为Ⅰ期愈合。大多数患者脊髓功能均有不同程度的改善，除5例A级、2例B级脊髓功能无恢复，Frankel分级无变化外，其余Frankel分级平均提高1.8级，11例生活可以自理，其中3例恢复工作。7例Frankel分级无改善患者临床症状得到缓解。具体脊髓神经功能恢复情况见表1。

表1 17例严重下颈椎骨折脱位患者术前与术后6个月脊髓功能变化（略）

3 讨论

3.1 手术体位及麻醉 手术摆体位及麻醉过程必须十分小心，稍有大意即可能导致患者脊髓损伤加重。由于颈部过度后伸可引起颈髓受压加重，所以此类患者由专人护送至手术室，头部需始终保持中立位，最多是轻度后仰的体位，切忌粗暴搬运过床，或将颈部后仰行气管内插管。麻醉时常规采用支气管纤维镜引导下经鼻腔插管，使患者头颈保持中立位。后路手术将颈部摆于轻度屈曲位，前路则处于中立或轻微后仰位，避免医源性颈髓损伤［3］。

3.2 Ⅰ期前后路联合手术的必要性及其优点 对于严重的下颈椎骨折脱位选择何种手术方式目前仍有争议。争论的焦点是能否不用后路固定而单纯用前路钢板固定。有文献［4，5］报道单纯采用经前路减压、复位、自体髂骨植骨及钢板固定治疗严重下颈椎骨折并获得满意复位和良好疗效。作者认为下颈椎严重骨折脱位时，损伤累及“三柱”，颈椎稳定性丧失，传统的单纯颈椎前路减压植骨固定或后路复位固定往往不能提供足够的即刻稳定，术后需要长时间颈围等外固定至植骨融合。对于伴有小关节绞锁者，前路复位非常困难，且不能解除来自后方的软组织及附件骨折块形成的压迫。虽然后路切开复位内固定能够达到早期复位，迅速解除脊髓压迫的目的，但颈椎骨折脱位时可能合并椎间盘突出或脱出及骨性致压物压迫脊髓，同时后路切开复位可能使脱位椎体后下方突出或脱出的椎间盘等组织随脱位椎体的复位而进入椎管，引起脊髓神经功能恶化损伤加重，甚至产生永久性脊髓神经功能损害。其不能对来自前方的椎间盘和骨性致压物彻底减压［6～8］。颈椎前后路I期联合手术则可达到复位减压、固定融合并重建颈椎前中后三柱结构的稳定性［9，10］。同时离体研究也表明，单纯前路钢板加辅助颈托制动在生物力学上不可靠［11］。 传统的方法要求前后路手术分二期进行。显然对这类病人也能起到积极作用，但仍有治疗期长，减压不及时，易失去脊髓恢复更多功能的机会等不足。随着减压、植骨和固定三个环节的技术和材料日臻成熟及手术创伤的耐受性、颈椎的稳定性和术后神经充血水肿等问题的解决，使Ⅰ期联合手术成为可能。这一术式优点明显：首先是前后路手术同次进行，减压充分、固定及时，使脊髓能及早得到减压，及早改善血运，脊柱得到稳定，为脊髓功能的早期恢复争取了时间。其次使患者免受2次手术之苦，同时降低了医疗费用，也减少了2次插管全麻可能引起的并发症。再次缩短了治疗期和住院时间，利于早期功能锻炼和进一步康复治疗［12］。

3.3 前后路联合手术的顺序 前后路Ⅰ期手术并不是前后路手术的简单叠加，而是合理组合和先后有序的进行。笔者认为宜采取先后路减压、复位、侧块钉棒内固定，再前路减压植骨固定。先行后方减压固定是较安全的，使前路手术减压时脊髓有一向后缓冲的空间，避免了因椎管狭窄状态下前路操作不慎引起的脊髓再损伤。在未行后方减压的情况下就行前路减压，将大大增加手术的风险。再者，后路减压后取平卧位时颈部已能轻度后仰，这也给前路的显露创造了条件。

3.4 影响脊髓神经功能恢复情况的相关因素 本组27例病人均为严重下颈椎损伤，术前FrankelA级15例，B级7例，C级5例。术后除有5例A级，2例B级患者无恢复外，其余病人均有不同程度的恢复。术前FrankelA级4例患者MRI及术中所见表明脊髓已完全横断。这提示颈椎外伤时脊髓在损伤瞬间所遭到的损伤是决定其功能恢复预后的重要因素。同时表1也显示脊髓功能恢复的程度取决于脊髓原发损伤的情况，骨折脱位程度越重恢复越差。术前MRI信号的差别可大体反映脊髓损伤的程度，骨折脱位严重且MRI显示为明显出血信号或混合信号者预后较差。脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键还在于彻底减压，去除脊髓的致压因素，为其功能恢复创造条件。

3.5 前后路Ⅰ期联合手术体会及操作要点 不论前入路还是后入路手术都有一定的难度和风险，前后路联合Ⅰ期手术更是一高难度、高风险的复杂操作。因而对术者提出更高的要求，要求术者熟练掌握颈椎前后路操作技术及钢板螺钉技术。对获得手术成功，减少术中术后并发症，作者有如下体会：(1)患者入院后即行颅骨牵引，牵引不但可制动，便于搬运，防止继发性脊髓损伤，而且有利于术前及术中复位；(2)后路暴露过程中，先暴露损伤的邻近节段至椎板，再仔细暴露损伤节段；(3)术中先打侧块钉再减压，减压之椎板可起保护脊髓的作用，避免侧块钉植入过程误伤脊髓；(4)后路手术中椎板及关节突应去除广泛，以达到充分解除关节突交锁及脊髓压迫之目的，但应保留侧块骨质的完整性，避免侧块松动；(5)前路手术中应避免持续牵拉食道，提高植骨及安装内固定的技术，避免内固定直接压迫或松动脱落损伤食道，发生食道瘘；(6)头部需始终保持中立位，最多是轻度后仰位，避免因颈椎过伸椎管容量减少而加重颈髓损伤。术中变换体位时应注意协调、保护好头颈部，防止脊髓再损伤；(7)后路侧块钉棒固定后，运用“弓弦原理”，采用CD旋棒技术恢复颈椎的序列及维持并稍加大颈椎在矢状面上的生理前凸，使颈髓相对后移，达到间接减压之目的；(8)加强围手术期管理，充分的术前准备和良好的术后护理不仅为手术的顺利进行创造了条件，使手术Ⅰ期进行成为可能，还减少了术中术后并发症，也是保证手术成功的关键之一。 颈椎前后路Ⅰ期联合手术治疗下颈椎严重骨折脱位，可使损伤节段减压更加充分，复位固定更加可靠，无需担心复位后再脱位及钛网移位和塌陷等并发症的发生；同时恢复了颈椎的即刻稳定性，使患者能早期活动和功能锻炼，减少了肺部感染、褥疮等并发症的发生［13］；此外，早期减压可使脊髓缺血缺氧状态得到及时纠正，为神经恢复创造良好环境。为治疗下颈椎严重骨折脱位的较佳选择。 (本文附图见加页1)（略）