浅谈小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血

[论文关键词] 高血压；脑出血；血肿清除术；微创

[论文摘要]目的：观察小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床效果。方法：选择高血压脑出血患者19例，CT扫描出血量为30～50 ml，采用小骨窗开颅手术治疗，术后尿激酶冲洗血肿腔1～2 d。结果：本组患者术后随访1年，ADLⅠ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，无死亡。恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)16例，好转率为84.2％（16/19)。结论：小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血成功率较高，能明显提高患者的生活质量，但需掌握好适应证。

高血压脑出血的手术目的是及早地清除颅内血肿，解除占位效应，有效降低明显升高的颅内压，减轻或阻断继发性损害，挽救血肿周围受压脑组织的功能[1]。2006年6月～2008年6月采用小骨窗开颅手术治疗出血量＜50 ml的高血压脑出血患者19例，手术效果满意，报道如下：

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年6月～2008年6月收治出血量30～50 ml高血压脑出血患者19例，其中，男12例，女7例；年龄43～65岁，平均55.5岁。患者均有明确的原发性高血压病史，病程2～15年，平均8年。患者入院后均行头颅CT扫描检查以明确血肿部位及出血量。血肿部位：基底节区16例，丘脑3例；GCS计分3～5分1例，6～9分17例，10～12分2例。

1.2 方法

患者均于发病后7 h内手术，全身麻醉，根据CT定位选择血肿量最大且距皮层最近处层面为切口位置。纵行切开头皮约4 cm，小乳突拉钩撑开后，妥善止血。颅骨钻1孔，扩大骨窗直径至3 cm左右，骨缘用骨蜡止血之后电凝硬脑膜血管。悬吊硬脑膜后呈“十”字切开。选择脑皮层表面相对血管少的区域，用脑穿针依CT片上血肿定位及深度穿刺以探明脑内血肿部位、方向及离皮层的距离。电凝烧灼脑皮层之后，在小型脑压板协助下，用湿盐水脑棉保护脑组织，逐渐进入血肿腔，清除全部或大部分血肿(至少80％以上)。对于活动性出血用双极电凝器止血，小的渗血用明胶海绵轻压之，不必要求彻底清除干净，尤其是血肿壁的血块不必清除[2]。无菌生理盐水冲洗血肿腔，仔细检查无活动性出血后，血肿腔内放置内径5 mm的硅胶引流管。术后24～48 h拔除引流管。术后每日尿激酶3万～5万U溶于3～5 ml生理盐水后注入血肿腔，夹闭引流管，2 h后低位引流，2次/d。

1.3 疗效判断标准

采用功能等级评价标准，即改良日常生活能力(activities of daily living，ADL)Ⅴ级分法[3]。Ⅰ级：基本日常生活和工具性日常生活能力所规定的活动及工作都能独立。Ⅱ级：基本日常生活能独立，但工具性日常生活部分依赖。Ⅲ级：基本日常生活(﹤3项)及工具性日常生活部分依赖。Ⅳ级：基本日常生活(3项≤B﹤5项)和工具性正常生活部分依赖。Ⅴ级：基本日常生活(≥5项)和工具性日常生活完全依赖或死亡。

2 结果

本组患者术后随访1年，ADLⅠ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，无死亡。恢复良好(ADLⅠ~Ⅲ级)16例，好转率为84.2％（16/19)。

3 讨论

高血压脑出血症状的产生主要是由于脑组织局部出血后，血肿形成，造成局部神经细胞损伤，脑组织受压、软化、坏死，并随着血肿的增大，其张力迅速压迫周围脑组织，造成脑组织缺血、缺氧，致使血肿周围脑组织水肿，导致颅内压增高等[4]。手术目的是及早清除脑内血肿，挽救血肿周围脑组织的功能，但手术操作对脑组织也是一种损害，因此手术方式也是影响患者预后的重要因素。

相对于创伤较大的大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅手术清除血肿具有如下优点[5-6]：①创伤小。骨窗直径3．0～4.0 cm，而且微创技术分离脑组织创伤小反应少，达血肿边缘后低压抽吸凝血块，不会误吸血肿周围脑组织。②手术时间短。进颅迅速减压快，手术操作简便，一般50～100 min，平均60 min，能迅速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫。③可以在局麻强化下进行。④止血确切可靠。在显微镜下，可发现血肿壁周围微小出血点，可直视下双极电凝止血，彻底止血是预防术后再出血的关键，减少了术后再出血对脑组织的二次损伤。应用小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血19例，患者术后随访1年，ADLⅠ级3例，Ⅱ级9例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，无死亡。恢复良好(ADLⅠ～Ⅲ级)16例，好转率为84.2％（16/19)，手术效果非常满意。

但对于血肿量很大，中线结构移位严重，特别是已出现脑疝者，仍应以开颅去骨瓣减压血肿清除术处理，不宜强求小骨窗手术[7-8]。一般意识障碍程度较轻，病情分级在Ⅱ级左右，血肿量在30～40 ml，病情平稳者可采用微创的小骨窗开颅手术治疗，而且合并应用尿激酶，可减少再出血机会。

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