先天性白内障手术治疗30例临床分析

【摘要】 目的 探讨先天性白内障手术时机及选择。方法 对30例50眼先天性白内障进行手术，<3岁为白内障摘除和后囊膜环形撕囊，部分二期植入人工晶体；≥3岁采用小切口超声乳化、后囊膜环形撕囊或合并前段玻璃体切割联合一期人工晶体植入。进行5～12个月随访，判断手术时机、手术方法、术后并发症、术后弱视训练对巩固疗效的重要性。结果 经治疗后所有患者视力有改善征象，表现为明显追光、视物清晰、视力提高。出现后囊膜混浊是先天性白内障常见的术后并发症，经激光治疗取得一定疗效。结论 先天性白内障手术干预是一种有效方法。宜早发现、早诊断、早治疗，以便把握手术时机。3岁以下婴幼儿进行白内障吸出、后囊膜环形撕囊或并行前段玻璃体切割术，术后及时视光学检查配镜，日后二期植入人工晶体。3～6岁患者行白内障吸出、后囊膜环形撕囊或并行前段玻璃体切割联合一期人工晶体植入以欠矫10%~20%为宜，7岁后给足人工晶体度数，后囊膜环形撕囊或并行前段玻璃体切割术，是预防婴幼儿白内障手术后囊膜混浊最有效的方法。后囊膜混浊仍和年龄相关明显，年龄越大发病率越低。

【关键词】 先天性白内障；人工晶体植入；近视飘移

【Abstract】 Objective To evaluate efficacy of surgical time and method of congenital cataract.Methods A retrospective analysis of 50 eyes of 30 children were referred after phacoemulsification with I (≥ 3 years) or Ⅱphase(<3 years) intraocular lens (IOL) implantation was performed. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis and anterior vitrectomy were used in some cases. Surgical time and procedure， complications and treatment of amblyopia were discussed after operation with 5～12 months follow-up.Results Vision acuity was improved in all cases after treatment. Efficacy of using Nd ：YAG laser to treat posterior capsular opacification that was the main postoperative complication was proved.Conclusion Surgery management is an effective procedure for congenital cataract. time of finding， diagnosis and treatment was very crucial for the prognosis of congenital cataract. Earlier operated and vision acuity could be achieved. Power of IOLs is calculated using SRK-Ⅱ formula and choose according to children’s age. Posterior continuous curvilinear capsulorhexis with or without anterior vitrectomy was the most effective way to prevent posterior capsular opacificaton after operation is related with age.

【Key words】 congenital cataract； intraocular implantation； myopia shift

先天性白内障是严重患儿视力发育的疾病，是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊，多数出生前即已存在，少数在出生后逐渐形成或明显加重。先天性白内障治疗是以保存视力、预防弱视和促进融合功能发育为原则。现将30例先天性白内障手术治疗的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取30例50眼先天性白内障用超声乳化仪治疗，男14例，女16例；最小年龄3个月。<3岁10例17眼，3～8岁先天性白内障20例33眼。其中绕核性白内障7例13眼，全白内障10例14眼，膜性白内障6例13眼，前极性白内障4例6眼，后极性白内障3例4眼。<3岁则白内障吸出，后囊膜环形撕囊或并行前段玻璃体切割术。≥3岁超声乳化白内障吸出并行后囊膜环形撕囊及前段玻璃体切割术联合一期植入人工晶体或3岁前曾行白内障吸出术进行二期植入人工晶体。患者主要表现为白瞳症、畏光、眼球震颤、斜视、仅有追光现象而无视物目标等。有些合并有小眼球、瞳孔残膜等。术后进行随访、处理并发症及弱视训练治疗。

1.2 手术方法 采用较先进、合理的方法，在基础麻醉加局部浸润麻醉下，作穹隆部为基底结膜瓣，上方角巩膜缘行3.2mm的巩膜隧道切口入前房，注射黏弹剂后行5mm连续环形撕囊，因晶体核小而软，水分离后一般采用超声乳化I/A吸出晶体皮质、软核，皮质吸出干净，运用注吸器头或黏弹剂钝针头打磨后囊膜，例行于视轴区进行后囊膜环形撕囊，直径3~4mm为宜，选用4号半自制截囊针在中央作一小三角形切开，通过开口向后注入黏弹剂推后玻璃体。当后囊膜机化、纤维化、增厚无法撕囊时，可用撕囊针钩剥、撕拉，甚至用囊膜剪剪除视轴区3mm的后囊膜。如有玻璃体漏脱并行前段玻璃体切割术，可使植入后的人工晶体与玻璃体间形成一个液区。≥3岁者一期植入人工晶体。切口用10-0尼龙线间断缝合1～2针。术后常规用药，术后反应明显者加用激素及活动瞳孔，必要时球结膜下注射庆大霉素2万u+氟美松1～2mg及阿托品散瞳。术后1周始对视力、双眼立体觉、并发症进行观察随访，及时治疗后发性白内障，验光配镜，弱视训练治疗。

2 结果

2.1 视力恢复情况 14例患者检查不合作，检查合作16例（27眼）。视力>0.6有10眼，>0.3有13眼，>0.05有2眼，无明显改善<0.05者2眼，其中伴眼球震颤1例，斜视2例，视力均<0.05。

2.2 前房反应、虹膜后粘连、人工晶体夹持情况 人工晶体植入术后未发现晶体夹持。都有不同程度前房反应，表现为角膜内皮水肿、房闪、少量纤维素性渗出，主要位于瞳孔区及人工晶体表面，通过处理，一般1～2周内消失。人工晶体植入的有2例3眼出现局限性后粘连，经阿托品散瞳后拉开。

2.3 后囊膜情况 白内障尤其先天性白内障术后后囊膜增生膜的形成，一直是眼科医生面临的难题，晶状体前囊下及赤道部有大量活性上皮细胞，儿童增生尤为旺盛，易向后囊移行增生。残留的晶体上皮细胞以及Elsching珍珠小体可以沿后囊、玻璃体前膜以及晶状体前后表面扩展。本组患者没有并行前段玻璃体切割术者表现为较薄一层纤维膜，说明单纯撕后囊并不能完全防止后发障的发生。尤其婴幼儿，严重者动员进行激光治疗。植入人工晶体中有3例3眼后囊截开口边缘出现纤维增生性膜样组织，部分影响视轴区。

3 讨论

3.1 先天性白内障的手术时机 婴幼儿视功能发育有其特点，新生儿视力大约为0.01，6个月为0.08，1岁为0.1，3岁为0.6，5岁时达1.0。出生后1年内建立固视反射，其中出生2～3个月是固视发育的关键时期，且必须持续到9岁左右。固视反射如得不到发育，可能产生眼球震颤，加重原有的弱视程度。出生2～3个月已有相当好的双眼单视功能、固视反射功能，随之出现色觉，立体视觉也逐渐形成。生后6个月视力提高较快，持续至8岁。视力发育的重要时期是0～3岁。在此阶段出现白内障，不仅视力损害，而且无法完成双眼单视功能和视觉发育。据此，先天性白内障手术宜早，一般应在生后2～3个月前进行，单侧白内障可早些。但因婴幼儿的保健机制相对滞后，早期发现并施行手术相当不易。然而，即使出现儿童白内障超过了视觉发育的关键时期，对白内障手术还是不能放弃，尽早使视轴保持清晰能最大限度提高视力。大多数学者认为2～3岁以上儿童眼球大小，屈光状态以及解剖均与成人接近，因而在这一时期行白内障摘除和人工晶体植入可以使患儿得到充分的视觉刺激，对建立正常的视功能极为有利［1］。这也是笔者对≥3岁患者一期植入人工晶体的时机把握。当然如果白内障不致密，或部分混浊，婴幼儿尚可正常生活，或全身情况不宜耐受手术，则手术应当十分慎重。