结肠内旁路技术治疗低位直肠癌保肛患者的围手术期护理

【关键词】 结肠内旁路技术 低位直肠癌 保肛 围手术期 护理

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其好发部位为腹膜返折平面以下的直肠，占全部肠癌的３／４［１］。结肠内旁路（Intracolonic bypass）可以防止低位直肠癌吻合口漏的发生［１］。1997年，Chen等［2］使用一种生物可降解环固定避孕套的方法进行了动物实验，即将避孕套固定于吻合环，而吻合环固定于吻合口的上方，通过避孕套起到保护吻合口的作用，吻合环则会在一定时间后降解从肛门排出。2006年11月至2008年6月，本院对此方法进行了改进并应用于106例低位直肠癌保肛手术中，取得了良好的效果。现将围手术期护理情况报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组106例，其中男66例，女40例，年龄３８～７８岁（平均５９.５岁）；病程１个月～３年（平均５.７个月）。肿瘤位置距肛缘４～８cm，平均５.４cm。其中1７例患者伴高血压病，1４例患者伴糖尿病。所有病例均行常规血液学检测、X线胸片、B超及盆腔CT扫描，并进行术前评估。患者都在连续硬膜外或全身麻醉下行手术。

1.2 手术方法 麻醉成功后，取下腹正中绕脐切口，在肿块上约10cm处上结扎带，切开后腹膜，钝性分离至系膜根部游离，离断结扎肠系膜下血管，沿边缘血管弓下裁剪系膜，肿瘤近端15cm离断乙状结肠肠管，游离直肠达盆底，Denovilliar筋膜间钝性分离至肿瘤下约2cm处，在直角小弯钳引导下游离侧韧带亦达盆底。在肿块下2cm上支气管钳，支气管钳下放闭合切割器闭合残端，两钳间切断直肠，整块去除。乙状结肠断端也行荷包缝合。取吻合环1个，外套避孕套，固定在吻合环上，避孕套末端扎牵引线，将吻合环及避孕套一并放入乙状结肠内，距断端约8cm处，在肠壁外捆扎吻合环以固定。用吻合器做直肠-乙状结肠端端吻合。经肛门拉出牵引线及避孕套残端。术后患者排气并有肠内容物流出时，避孕套远端接螺纹管及洁净袋，防止肠内容物污染衣物。手术1周后常规行肛门指检。

1.3 结果 术后4d患者能下床活动，术后首次排气时间平均为７６h（４８～９６h），剪除避孕套时间视指检情况而定(平均为11.5d)，而吻合环降解排除时间１２～２１d(平均为１８d)。住院13～28d。术后发生胃肠道反应43例，直肠阴道瘘1例，腹膜炎1例，出血6例。106例患者均康复出院，至今未发现复发患者，控便功能良好。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理和健康宣教 结肠内旁路技术是新兴技术，患者和家属对该手术的知识缺乏，担心术中术后可能出现的意外情况及不良后果，普遍存在疑虑紧张等不良心理状态。护士用通俗易懂的语言向患者及家属讲解该手术的优点，同时充分尊重患者的知情权，讲明手术的特殊性和局限性，并让患者看手术录像，请术后患者现身说法，讲述此手术的优越性和配合治疗的体会，消除患者的不良情绪，增强对手术的信心，从而帮助患者度过心理调适期。同时，告知术后恢复快、并发症少，可以减少后期费用。

2.1.2 术前准备 根据患者年龄、全身情况，评估患者对手术的耐受情况，包括术前1周完善各项化验检查，以了解心肺肝肾等重要脏器功能；做好肠镜检查；术前预防水电介质紊乱。17例高血压患者控制血压在120～140/80～90mmHg，14例高血糖患者控制空腹血糖在5.3～7.8mmol/L。备皮范围包括胸腹部、会阴、腹股沟区、肛门及肛周。

2.1.3 饮食指导 直肠癌患者由于食欲长期下降，腹泻及癌肿的慢性消耗，术前的营养状况欠佳，制定合理饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，以改善营养状态；避免坚硬辛辣刺激性食物，保持大便通畅；必要时需要不同程度的营养支持。本组2例患者术前给予力能、复方氨基酸营养治疗。

2.1.4 肠道准备 肠道准备是施行直肠癌手术的先决条件，包括肠道清洁准备和肠道内灭菌准备，目的是减少手术感染和防止吻合口漏发生［３］。术前3d进食半流质并口服肠道不吸收的抗生素，如灭滴灵、氟哌酸等。术前1d进流质饮食，下午起口服泻剂，如恒康正清，此药物通常在4h内导致腹泻，可以快速清洁肠道。术前1d晚餐后禁食。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 按全麻术后护理常规进行护理。术后72h密切观察患者生命体征、腹部体征、创口敷料渗血情况、避孕套内排气排液情况，认真做好基础护理。

2.2.2 保持呼吸道通畅 结肠旁路手术通常采用气管插管静脉复合麻醉，如患者麻醉尚未完全清醒，应予去枕平卧，头侧向一边，以免舌根后坠呕吐物逆流入气管，引起呼吸道堵塞。术后吸氧24～48h，雾化吸入3～5d，防止呼吸道感染。

2.2.3 饮食护理 禁食并给予全静脉营养至肠蠕动恢复。肛门排气后第1天，予少量温开水口服，无不良反应给予进食流质2～3d，3d后可考虑进食半流质，术后7～10d进食软食。

2.2.4 管道护理 妥善固定腹腔引流管、留置导尿管和避孕套，防止折叠脱落，保持通畅。患者肠蠕动恢复，避孕套远端接螺纹管和洁净袋后，更要加强护理，连接各处要衔接紧密。同时，密切观察引流液色、性质及量的变化。洁净袋鼓起说明患者已排气，记录排气时间；洁净袋要保持清洁，引流液多时及时更换。警惕排泄物从肛门与避孕套隔层中流出，如有此现象出现，可能为吻合环过早降解或吻合环固定不妥引起，结肠旁路失效，此时需及时报告医生，密切观察有无吻合口漏。本组患者拔除腹腔引流管和导尿管的时间为术后5～7d，未发现尿潴留；剪开避孕套时间为术后3～7d，剪除避孕套平均时间为11.5d，未发现有排便困难，未发现引流液从肛门和避孕套隔层流出。

2.2.5 排便护理 观察患者排便时间、粪便颜色、量和性状。保持避孕套远端螺纹管通畅和洁净袋清洁，保持患者肛周皮肤及床单清洁干燥。剪除避孕套后每天温水清洗肛周1～2次，排便次数多而不能控制者可以适当用护肤粉和皮肤保护膜保护肛周皮肤。本组3例出现肛周皮肤发红，使用上述方法后均好转。

2.2.6 早期锻炼 术后患者一般取平卧位，6h后取半卧位，术后3～4d病情允许下床活动，以促进机体各部位恢复，预防肠粘连梗阻和下肢静脉血栓、吻合口漏的发生。

2.2.7 并发症的观察和护理 (1)恶心呕吐：告知患者出现此症状与手术、麻醉、药物副作用等有关，减少其恐惧心理；遵医嘱予抑酸剂如洛赛克口服或潘立苏40mg静脉注射；呕吐时予止吐药，如胃复安10mg肌肉注射或枢丹8mg静脉注射。本组43例患者出现轻度恶心呕吐，经以上处理后效果很好。(2)术后出血：观察切口有无出血、渗液渗血，腹壁淤血及引流液颜色、量、性质，以及疼痛情况。同时观察避孕套内引流情况，术后还应观察切口情况，保持腹腔引流管通畅，妥善固定，密切观察并记录动态变化。术后24h内引流管或避孕套内如有大量血性液体引出，患者出现腹痛、腹胀、心慌、口渴烦躁、面色苍白，测脉搏加快、血压下降，腹部检查有压痛、反跳痛、移动性浊音，应考虑有出血可能，开通静脉通道，快速补液，并遵医嘱给止血药，出血不止时应手术止血。本组6例患者出现吻合口裂开或缺损，未引起大出血，经过保守治疗后愈合。(3)直肠阴道瘘：观察女患者阴道有无气体、粪便、脓液排出，有无出现直肠控制排便排气方面的困难。直肠阴道瘘大多由于吻合环顶住吻合口前壁突入阴道后壁，可能是选用的吻合环内径偏小所致，或成形的大便推动吻合环，向下移动压迫吻合口而发生。如果选择内径偏小的吻合环，应当适当延长流质饮食的时间。如果术后10～12d患者出现阴道排便排气，考虑为直肠阴道瘘。本组发生直肠阴道瘘1例，予急诊行回肠造口术，3个月后造口回纳，直肠阴道瘘好转。(4)腹膜炎：观察患者有无腹痛、体温升高，血液检查白细胞有无明显增高，以及腹部有无明显压痛、反跳痛等腹膜刺激症状。本组1例术后3d发生腹膜炎，指检吻合口完整，急诊手术探查发现吻合环所在肠壁坏死，给予腹腔冲洗、降结肠造口后好转。

2.3 出院指导 术后恢复顺利的患者14d左右出院，告知患者3周左右吻合环会自行降解脱落，出院后要注意吻合环脱落情况，超过4周未脱落，须来院就诊。本组患者18d左右吻合环均已脱落。同时，告知患者出院后每次排便后清洁皮肤，保持肛周干燥，如排便时有血或有腹痛腹胀，以及肛门排便排气困难，应及时就诊。出院后如无异常，术后1个月常规门诊复查。