儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的围手术期护理

【关键词】 儿童 阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征 围手术期 护理

儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的主要病因是腺样体和腭扁桃体肥大阻塞上呼吸道，因此切除肥大的腺样体及腭扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要治疗手段。鉴于儿童期腭扁桃体参与着机体的免疫过程，全切可能会影响患儿的免疫功能；传统的腺样体刮除法及电动切除法存在着切除不彻底和出血潜在性大等缺点。为既改善通气功能，又不丧失患儿的免疫功能及控制术中出血，自2004年初起，本科采用CO2激光腭扁桃体部分切除术（CLTT）联合鼻内镜下低温等离子腺样体射频消融术，共治疗126例，疗效满意，现将护理措施报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共126例，其中男83例，女43例；年龄3～14岁；病程3个月至10年。睡眠期严重打鼾、憋气、张口呼吸，伴说话鼻音重87例，吞咽困难73例、肥胖65例、腺样体面容46例。鼻内镜下诊断腺样体肥大［１］：Ⅲ°65例，Ⅳ°61例；腭扁桃体肥大：Ⅱ°52例，Ⅲ°74例。术前一周比浊法测定血液免疫球蛋白Ｇ，Ａ，Ｍ的含量均在正常范围内。依儿童OSAHS的诊断标准，呼吸暂停低通气指数（apnea hyppnea index，AHI）≥5次／h为轻度，AHI≥10次／h为中度，AHI≥20次／h为重度［2］，本组轻度18例、中度71例、重度37例。

1.2 手术方法 经口气管插管全身麻醉后，取仰卧高肩低头位，撑开口腔充分暴露双侧腭扁桃体，取CO2激光仪(30C型，Sharpilan公司，以色列)，取超脉冲激光工作方式，8～10W功率激光束，分别沿两侧舌腭弓侧缘、自腹侧向背侧切割腭扁桃体直至整块去除，双侧腭扁桃体残体均位于扁桃体窝内。改仰卧位，充分收缩双侧鼻腔粘膜后，取耳内镜（0124型，WOLF公司，德国）经鼻窥清肥大腺样体后，取低温等离子双极射频消融仪（ENTec-Coblator，Arthro Care公司，美国）Reflex 45型刀，经鼻自腺样体侧缘向中部呈推压式斜行进刀刺入同侧腺体组织内，深约10mm，工作能量5～6级，持续10～15s，见腺体组织明显萎缩，表面呈灰白色时转至止血功能，边止血边慢慢退出刀头。一般每侧取上、中、下3个点，必要时可于中部增补2～3个点，对侧步骤相同。术后全身或局部给予抗感染、激素、鼻腔粘膜收缩剂及清理鼻腔等治疗，禁用免疫药物。

1.3 结果 本组126例患儿，经过充分术前准备和术后严密观察护理，无一例发生出血、窒息等并发症。术后一周复查血液免疫球蛋白G、A、M含量均有所下降，与术前比较无统计学意义（P＞0.05）。术后随访三个月：（1）上呼吸道阻塞症状基本消失101例（80.1%），明显改善22例（17.5%），总有效率为97.6%。其中65例复查多导睡眠监测，治愈49例（75.4%），好转13例（20%），总有效率为95.4%；（2）鼻内镜检查显示腺样体无复发；（3）腭扁桃体残体Ⅰ°肥大，未见再生，残体表面光滑，病理切片示残体组织内各个发育阶段的淋巴细胞；（4）舌扁桃体未见明显增生。

2 护理措施

2.1 术前护理 （1）心理护理：患儿入院后，护士要热情接待，与患儿谈话应采用诚恳、亲切、耐心的语言和语气，详细了解患儿及家长的心理需求，根据患儿及家长不同的心理特点，做好患儿的个性化护理及家长的心理疏导工作，取得他们的信任。详细解释手术的必要性、手术过程、麻醉方式、手术效果、手术前后的注意事项等，并安排已做手术的患儿及家长同他们交流，使患儿及家长对手术有初步的认识。（2）术前准备：做好各项术前常规检查的解释和指导工作。积极预防上呼吸道感染。睡前应保持鼻腔通畅，正确使用儿童盐酸羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。详细评估患儿营养状况、水电解质平衡、重要脏器功能及有无感染等，了解用药情况，以排除手术及麻醉禁忌证。准确测量体重并做好记录。全身麻醉术前禁饮食8～12h，以预防术中呕吐引起窒息。术晨测生命体征，遵医嘱术前用药。床旁备氧气、吸引器等急救物品。

2.2 术后护理 （1）体位：患儿返回病房后，去枕平卧6h，头偏向一侧，有利于分泌物的排出。清醒6h后，给予半卧位，有利于呼吸，减轻口、鼻咽部出血。并专人护理，床栏保护，防止患儿躁动、坠床。（2）病情观察与护理：本组病例均采用CLTT，CO2激光本身具有止血功能，能有效控制腭扁桃体残体创面的出血；而低温等离子腺样体射频消融术较之传统的腺样体手术更具有微创、出血少等优点。窒息是术后短期内最严重的并发症，以术后6h内多见。除与全麻插管引起舌后坠、喉痉挛、伤口出血、呼吸道分泌物滞留有关外，还和患儿年龄小，表达能力差有关，尤其是学龄前儿童。因受麻药影响，患儿常处于嗜睡、躁动状态。故术后6h内应有专人看护，给予面罩吸氧、心电监护，严密观察呼吸频率、深浅及血氧饱和度的变化，如有呕吐，应头侧一边，及时予以清理，保持呼吸道通畅。严密观察出血情况。告知患儿及家长术后可有少量渗血，但渗血量会逐渐递减。指导患儿尽量少讲话，不要用力咳嗽，鼓励将口咽分泌物、血液轻轻吐入弯盘内，勿咽下，以便观察有无活动性出血及出血量。本组病例无一例发生术后出血。注意观察有无感染现象。故术后除按医嘱给予抗感染治疗，还应观察体温变化及咽部伪膜生长状况。每次进食后用多贝氏液或生理盐水含漱，保持口腔清洁。手术当天多鼓励、安慰患儿，尽量避免哭闹、用力咳嗽、吐痰，要少讲话，第2天鼓励患儿多讲话，多进食，勤漱口，常做张闭口及伸舌头动作，促进局部血液循环，防止咽部粘连。（3）疼痛护理：CLTT既避免了腭扁桃体窝肌肉层的直接暴露，又因手术创伤小，术区红肿轻，较之全切术患儿疼痛感受较轻。当患儿主述疼痛时，可用物理方法缓解疼痛，如颌下冷敷，术后4～6h进食冰激凌、雪糕等，引导患儿放松，亦可通过画报、书籍、电视等分散其注意力。（4）饮食护理：全麻清醒后4～6h可进食冷流质饮食，鼓励吃冰激凌、雪糕、冻牛奶等，但禁用吸管吸，以防止创面伪膜过早脱落而引起继发性出血。指导餐后正确漱口，保持口腔清洁。术后1d可进食温凉半流质，3～5d可进食软食，5d后视病情可进食普食，避免油炸、粗硬及辛辣刺激性食物，预防伤口出血。

2.3 出院指导 向患儿及家长说明半个月内禁止剧烈活动，注意休息，适当保暖，预防感冒和上呼吸道感染。多食新鲜蔬菜和水果，避免吃刺激性食物。肥胖儿平时应适当控制饮食，避免长期进油炸食品及高热量饮料，有计划的减肥，多参加户外活动，控制体重，提高抵抗力。出院后1周复查。若伤口出现疼痛、出血及其他不适随时就诊。术后随访3～6个月，了解症状有无改善，有无腭扁桃体残体再生、鼻咽腔粘连等并发症。

3 讨论

儿童期腭扁桃体参与了机体的体液及部分细胞免疫。有报道称：儿童腭扁桃体全切除者，血清免疫球蛋白G，A，M含量均明显低于未切除者；腭扁桃体残体仍具有一定免疫功能［3］。本组病例采用CLTT，既扩大了咽腔，解除了上呼吸道阻塞症状，又保留了腭扁桃体的免疫功能，同时避免了舌扁桃体的反应性增生。而鼻内镜下低温等离子射频消融术治疗腺样体肥大，将鼻内镜外科技术的明视和低温等离子射频消融技术的微创化有机地结合在一起，利用射频等离子消融作用，在低温（60℃～70℃）条件下通过分子间的分离，使组织定点消融而达到缩小组织体积的效果［4］，于术后4～6周后达到最佳疗效，术后瘢痕收缩使组织体积进一步缩小，从而达到消除肥大腺样体的目的。术中出血少，对周围血管、神经组织无损伤，是一种安全、有效、微创的腺样体切除术式。在护理上要进行全面的身心评估，对患儿不同的心理状况采取针对性的护理措施。术后密切观察病情，加强呼吸道护理，科学地落实各项护理措施，正确实施健康宣教，使患儿顺利度过围手术期。本组126例患儿无一例发生护理并发症，提高了手术的成功率。

【参考文献】 1 李宏彬，叶京英.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因学与诊断学研究进展.国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，30（1）：51～55. 2 张亚梅.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断.中国耳鼻喉头颈外科杂志，2005，12（1）：5～7. 3 邓满喜，罗建海，唐华民，等.儿童扁桃体部分切除术46例临床小结.西部医学，2003，1（3）：225～226. 4 王璋弟.射频等离子消融术治疗慢性肥厚性鼻炎130例临床分析.浙江临床医学，2006，8（2）：175～176.