嗜铬细胞瘤围手术期麻醉的现行做法

来源:投稿网 时间:2022-10-17 10:00:03

嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，其临床表现差异很大，最常见的有头痛、出汗、心悸、高血压。

肿瘤阵发性或持续释放儿茶酚胺作用于肾上腺素受体，导致心血管疾病和代谢紊乱。手术切除肿瘤是唯一有效的治疗方法。然而，在麻醉和手术过程中，儿茶酚胺的大量释放可能会导致致命、复杂的心血管系统和其他并发症。因此，正确有效的麻醉处理是确保手术顺利成功的关键。以下是对嗜铬细胞瘤围手术期麻醉的现行做法的总结。

1术前准备。

20世纪中期，由于对嗜铬细胞瘤认识不足，术前扩张准备不充分，麻醉诱导或挤压肿瘤时出现严重高血压危象、心力衰竭甚至出血性中风。切除肿瘤后，出现无法控制的低血压甚至休克；20世纪80年代以前，手术并发症和死亡率高达13%[1]。随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高和围手术期麻醉管理方法的进步，经过充分有效的术前准备，手术并发症和死亡率接近0%[2]。嗜铬细胞瘤一经确诊，应用药物治疗，将血压、心率和血容量控制在正常范围内。

早在20世纪50年代，长期非选择性α肾上腺素受体阻滞剂酚苄明就广泛应用于嗜铬细胞瘤患者术前高血压控制[3]，至今仍采用[4]。酚苄明应从小剂量开始（10mg，每天1-2次），然后逐渐增加到症状控制或最终剂量90mg/天，但其心动过速、直立性低血压等副作用明显。由于大多数嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素，α1肾上腺素受体阻滞是扩容降压药的首选。多沙唑嗪是一种长期的选择性α1肾上腺素受体阻滞，不影响心率和心脏排出，不良反应发生率低于酚苄明；在比较多沙唑嗪和酚苄明术前扩容效果时，Prys-Roberts[5]认为多沙唑嗪（2~16mg/d）最适合分泌去甲肾上腺素的嗜铬细胞瘤；J.WilliamSparks[6]报道了一名生理性单心室嗜铬细胞瘤患者。多沙唑嗪用于术前治疗，手术在复杂的病理生理条件下顺利完成；这些药物还包括噻唑嗪和特拉唑嗪[7]。乌拉地尔是一种具有双从降压机制的药物，可阻断A1肾上腺素受体，降低外周血管阻力，同时具有兴奋中心5-HT1A受体的作用，降低延髓心血管调节中心的交感反馈，降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心脏输出和心脏输出，降低肾血管阻力，对心率无明显影响；根据Tauzin-FinP[8]的说法，乌拉地尔用于嗜铬细胞瘤患者术前3天10~15mg/h的静脉，可显著降低血浆儿茶酚胺水平，使手术麻醉管理更加安全有效；JankovicrJ[9]报告说，乌拉地尔在手术前3天开始使用，嗜铬细胞瘤患者快速成功地完成了手术；GosseP[10]分析了两组嗜铬细胞瘤患者在术前使用高剂量和中剂量乌拉地尔。在其他手术麻醉条件一致的情况下，去甲肾上腺素的时间函数曲线面积在高剂量组中明显较大，因此提倡术前更完全地阻塞A1肾上腺素受体。

然而，无论使用什么样的A肾上腺素受体阻滞剂，即使达到最大剂量，也不能达到完全阻滞，即完全避免术中高血压和快速心律失常[4]。在使用A肾上腺素受体阻滞剂的同时，经常辅助β肾上腺素受体阻滞剂，控制心动过速和心律失常，阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性，阻断外周β受体，减少去甲肾上腺素的释放和血管扩张。β肾上腺素受体阻滞剂只有在α1肾上腺素受体阻滞剂剂量充足的情况下才能使用，否则会同时阻断β2受体，导致严重的高血压危象[11]。对于术前心律失常和心动过速的患者，可选择的β肾上腺素受体阻滞剂包括：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、阿替洛尔、阿司洛尔、拉贝洛尔等[12]。嗜铬细胞瘤患者使用β肾上腺素受体阻滞剂应密切监测其心功能，因为长期暴露在高儿茶酚胺血浆水平下，容易引起儿茶酚胺心肌病[13]。β肾上腺素受体阻滞剂的使用不能完全避免术中心律失常的发生。Orchard等[14]观察了108例嗜铬细胞瘤患者，95例术前准备使用α和β肾上腺素受体阻滞剂，但术中仍有5例心律失常。

其他可用于嗜铬细胞瘤患者术前准备的药物包括钙通道阻滞剂。钙离子可能参与儿茶酚胺释放的调节，因此钙通道阻滞剂可以通过干扰钙离子的流入来减少肿瘤组织中儿茶酚胺的释放。此外，它还可以直接扩张外周小动脉和冠状动脉，降低外周血管阻力，降低血压，增加冠状动脉血流。因此，它适用于嗜铬细胞瘤患者，伴有冠心病或儿茶酚胺心肌病，或与α和β受体阻滞剂一起长期治疗。由于其特殊的降压机制，钙拮抗剂已被用于术前准备嗜铬细胞瘤和术中高血压[15]控制。ULChaker等[1]研究了3例嗜铬细胞瘤患者的数据，认为术前钙通道阻滞剂抗高血压治疗比酚苄明更安全有效。钙通道阻滞剂的降压作用弱于α肾上腺素受体阻滞剂，一般用作备用药物。然而，钙通道阻滞剂可用于α肾上腺素受体阻滞剂的严重不良反应或儿茶酚胺引起的冠状动脉痉挛，因为它不会使血压正常的人产生低血压或直立性低血压[16]。Ulchaker等[1]报告说，在113例嗜铬细胞瘤患者中，29例仅用钙通道阻滞剂的术前准备也成功完成了手术。Lebufe等[17]报告了105例嗜铬细胞瘤患者全用钙通道阻滞剂的术前准备，术中血压也可以很好地控制。

此外，还有儿茶酚胺合成抑制剂，其代表性药物为甲基酪氨酸，但由于其不良反应一直备受争议。口服甲基酪氨酸3天后，血浆儿茶酚胺明显减少，但未完全耗尽[18]。据报道，建议与α肾上腺素受体阻滞剂好地控制术中血压[19]。

3.术中管理。

常规手术监测指标包括创动脉压、中心静脉压和心电图、血氧饱和度、呼末二氧化碳、气道压、体温、尿量、出血量、电解质、血糖等。随着医疗监测手段的进步，脑电图双频普指数(BIS)、心率变异性指数(HRVI)等新的监测方法也开始应用于麻醉管理。BIS和HRVI能更敏感地反映麻醉深度和机体应激反应，有利于术中更有效、更准确的管理。

由于嗜铬细胞瘤有潜在的低血容量，麻醉开始后应填充高容量液体，以恢复正常血容量。同时，麻醉后血管扩张引起的循环血容量相对不足，最大限度地减少术中肿瘤切除后低血压甚至休克的可能性。在补液的同时，密切监测中心的静脉压和血气，避免补液过多加重心脏负担，影响血氧饱和度。研究表明，当红细胞压积不小于25%时，不仅可以增加组织氧供，改善微循环，还可以避免肺水肿[28]。

酚妥拉明、硝普钠和硝酸甘油是术中常用的扩张血管、预防高血压危象的药物。酚妥拉明是短效α1受体阻滞剂，是嗜铬细胞瘤突发高血压危象最有效的拮抗剂。一般单次静脉注射1mg即可生效；硝普钠和硝酸甘油可直接作用于血管平滑肌，在不影响其他平滑肌和心肌的情况下扩张和降低血压。这两种药物仍然是嗜铬细胞瘤手术中控制血压的常用药物[29]。这两种药物的用量可根据术中血压情况进行调整。酚妥拉明的常用量为0.5~2.0mg/h连续静脉泵注，硝酸甘油为0.3~2.5ug/kg/min，硝酸钠为0.5~8ug/min。另一份报告指出，增加瑞芬太尼术中输注速度（可达3ug/kg/min）可显著防止术中肿瘤手术过程中儿茶酚胺释放引起的血管扩张。术中应用扩血管药物控制血压时，常反射引起心率增加甚至心律失常。此时，应辅以β受体阻滞剂治疗。艾司洛尔是一种短效β1受体阻滞剂，半衰期短，具有心脏选择性。与传统β受体阻滞剂相比，嗜铬细胞瘤手术可避免术后停药引起的心肌抑制和低血压。研究表明，使用艾司洛尔不会增加低血压，心动过缓和心肌缺血的发生率[31]，因此可适用于并存冠心病的嗜铬细胞瘤患者。

硫酸镁是治疗嗜铬细胞瘤的理想药物。早在1989年，James就报道了17例使用硫酸镁的嗜铬细胞瘤患者，认为硫酸镁可以直接舒张血管，抗心律失常，抑制肾上腺髓质释放儿茶酚胺，应提倡使用[32]。Pivalizza报道了一例嗜铬细胞瘤合并冠心病患者，并成功完成了硫酸镁和硬膜外麻醉的手术[33]。嗜铬细胞瘤患者术中使用硫酸镁有利于保持血压稳定，但应警惕硫酸镁可以延长神经肌肉阻滞时间，显著延长术后拔管时间，术中需要进行神经肌肉监测[34]。Golshevsky等报道了一例术中急性肺水肿的孕妇。，他们使用硫酸镁控制血压，并成功地进行了破产手术。术后，他们证实自己患有双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，认为在治疗过程中没有诊断出硫酸镁是安全的。

此外，嗜铬细胞瘤患者可胺，嗜铬细胞瘤患者可能作用于胰岛B细胞α受体，抑制胰岛素释放，导致糖耐量异常。肿瘤切除后可能发生低血糖[36]，因此需要密切监测血糖；如果是双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，应在切除肾上腺后补充类固醇激素，以防止急性肾上腺皮质功能下降引起的顽固性低血压。

随着BIS、人力资源VI等现代麻醉学科的进步，形成了快速监测控制反馈系统，在快速监测控制反馈系统的基础上，将患者指标控制在理想状态；该系列进展应用于嗜铬细胞瘤手术，使麻醉更加安全有效[37]。随着上述麻醉学科的进步和计算机技术的普及，闭环反馈自动麻醉系统开始从理论转向临床。一些研究认为，使用BIS监测麻醉深度的平衡麻醉可以有效地避免术中应激反应和术后低血压。因此，由BIS引导的闭环反馈给药系统可以使嗜铬细胞瘤手术麻醉更安全、更有效、更有效。

综上所述，随着医疗技术水平的提高和麻醉学科的进步，嗜铬细胞瘤手术的麻醉正朝着更安全、更有效、更有效的方向发展。通过充分的术前准备，合理有效的麻醉治疗，使嗜铬细胞瘤患者减少术后血管活性药物剂量，早期拔出气管导管，减少重症监护室或麻醉恢复室呼吸循环支持时间，减轻患者的痛苦和经济负担，使患者及其家属受益。我相信，随着各学科的进步，嗜铬细胞瘤的手术和麻醉将更加安全有效。

术前补充血容量和适当扩张也是嗜铬细胞瘤患者术前准备的重要组成部分。嗜铬细胞瘤中大量儿茶酚胺的释放导致外周血管收缩。α受体阻滞剂和肿瘤切除术后，可引起明显的血容量不足和低血压。因此，在术前用药控制血压的同时，需要用适量的血浆替代品、血浆或全血补充血容量并适当扩张。同时，在此期间，应严格监测心脏功能的变化，避免心脏负担过重导致心力衰竭。目前，临床上，血细胞比例下降5%，并伴有体重增加作为判断此类患者术前血容量补充满意度的参考指标。相关回顾性研究表明，术前补充足够血容量的嗜铬细胞瘤患者术中并发症发生率和术后血管活性药物剂量明显下降[20]。

目前，对于嗜铬细胞瘤患者术前准备使用什么药物和使用时间没有统一的标准。例如，肾上腺素受体阻滞剂应何时使用尚未达成共识。大多数研究认为，它通常在术前7~14天使用，以确保有足够的时间控制血压，心率在正常范围内，并补充足够的血容量[21-22]。临床上，应综合考虑患者的各种因素，制定适当有效的术前准备计划。虽然许多医疗机构开始使用新药和新方法进行术前准备，但临床循证医学证据相对较少。大多数医疗机构仍然使用经典的α肾上腺素受体阻滞剂（如酚苄明）和辅助β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物进行术前准备。

2.麻醉法。

自1926年瑞士医生Roux首次成功完成嗜铬细胞瘤手术以来，几乎所有的麻醉方法都被报道成功地用于[23]手术。麻醉手术可显著提高儿茶酚胺激素水平，特别是气管插管、切皮、探测、拔管等有害刺激，可引起身体应激反应，引起血流动力学变化[24]。选择合适的麻醉方法是嗜铬细胞瘤手术麻醉的重要一步，尽管麻醉选择的关键在于麻醉师对此类患者病理生理的理解和技术的熟练掌握。然而，手术刮伤可引起明显的应激反应，导致一系列应激素的分泌，包括儿茶酚胺，严重危及患者周围手术的安全。因此，理想的麻醉方法应能更好地抑制或缓解手术刮伤引起的应激反应。

硬膜外麻醉可阻断相当一部分交感神经和手术部位进入神经活动，从而减少交感神经活动和手术刺激引起的一系列应激反应，更有利于调节身体生理功能[25]。

硬膜外麻醉显著抑制了盆腔和下肢手术压力下儿茶酚胺的分泌，争议胸腹手术能否有效降低儿茶酚胺水平，但Stevens等[26]认为，当硬膜外阻滞平面达到T1以上时，血浆NE水平开始下降。然而，临床观察发现，硬膜外麻醉存在术中患者焦虑、恐惧等心理压力反应、阻滞不完善、牵引反应和肿瘤切除后低血压发生率高等缺点。因此，一般不提倡选择硬膜外麻醉。

静吸复合全身麻醉可弥补硬膜扑麻醉的不足，但全身麻醉诱导插管和术中的应激反应往往比硬膜外麻醉更强烈，甚至可诱发嗜铬细胞瘤患者的高血压危象。临床上，通常通过加深麻醉剂量来减少这种应激反应的发生，但容易导致术后清醒延迟。更重要的是，静脉麻醉和简单吸入麻醉不能减少围术期应激素的分泌。其控制血压升高的作用被认为与加深麻醉引起的心肌抑制有关[27]。因此，全身麻醉抑制围术期的刨伤应激反应有其局限性。

全身麻醉和硬膜外麻醉可以整合全身麻醉和硬膜外麻醉的优点，补充不足。全身麻醉和硬膜外麻醉可加强全身麻醉的镇痛和肌肉松弛效果，减少全身麻醉剂量，使清醒时间，也方便术后镇痛，降低术后肺感染的发生率，更重要的是，全身麻醉和硬膜外麻醉可显著减少简单全身麻醉诱导插管的创伤应激反应，抑制血浆儿茶酚胺浓度，从而减少嗜铬细胞瘤患者高血压的可能性。大多数研究表明，全身麻醉和硬膜外麻醉是嗜铬细胞瘤手术的理想选择。