老龄化社会的临终关怀

【关键词】 老龄化;临终关怀;死亡

根据联合国卫生组织对老龄化社会划分的标准，我国到1999年底，60岁以上的人口占总人口的10.9%，已跨入老龄化社会。同时，我国81%的临终患者为60岁以上的老人〔1〕引起死亡的主要疾病是恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病等，这些疾病的发展过程往往相对缓慢，对老年人来说，除遭受肉体上的痛苦之外，还承受着心理上忧郁、孤寂、恐惧的煎熬。为此，帮助老年患者实现“活得好”又要“死得好”的愿望，临终关怀是最好的举措。

1 开展临终关怀的意义

1.1 适应了人口老龄化的需要 预计2025年，≥60岁的老人将达到2.8亿，占总人口的18.4%;到21世纪中叶，将达到4.5亿，占世界老年人口的24%，占亚洲老年人口的36%。也就是说到那时地球上每4个老年人中就有1个是中国的〔2〕。从这些数据可以看出“人口老龄化”是一个潜在的临终服务需求，在中国大力推广临终关怀已刻不容缓。随着老龄人口的增多、疾病谱的改变，目前，心脑血管疾病、恶性肿瘤是导致老年人死亡的重要原因。这些疾病均表现为相对缓慢的发展过程，致使大多数老年病人在疾病与死亡之间徘徊。而现代社会1对夫妻1个孩子组成的家庭愈来愈多，这些人在临终之际将会只有1个子女照护，其精力往往不够。因此，临终关怀护理是满足临终老年患者“老能善终”的最好举措。

1.2 彰显了人道主义的真谛 “人道”指关爱人的生命、尊重人的人格和权利。人道主义是关于人的本质、地位、价值等的思潮和理论。在以孝道为根基的中国传统伦理文化背景下，“善终”既是老年人在人生最后阶段的道德选择，更是孝子的道德义务以及整个社会的道德责任。在中国古代的父权家长制下，老年人处于霸权地位，他们在家族中的权威是不容侵犯、不可动摇的。当家族的年长者生病或至临终阶段时，全力救治、给予其伦理关怀不仅是孝道，也是几千年来中国人固有的道德方式。作为最普遍、最一般的伦理原则和道德规范的社会主义人道主义是当今社会老年伦理关怀的底线。给予老年临终者全面的伦理关怀、使之完满地走向生命的终点，是社会主义人道主义的根本要求，也是提高老年人口生活质量的现实需要。临终关怀不仅体现了一种医学人道主义精神，也体现了一种关心人、尊重人、以人为中心的人本主义精神。

1.3 节约了卫生资源 我国是一个发展中国家，目前正处于社会主义初级阶段，面临着卫生资源严重不足的现实，而且这种局面在短期内也难以迅速扭转。所以，卫生资源的分配要坚持从社会和人类的利益出发，坚持最有效、最合理的原则，强调人的生命价值，关注生命质量和人口素质。对生命个体的生物学价值和社会学价值进行判断，据此来决定卫生资源的投向和分配。如果将卫生资源大量运用于不治之症、生命质量十分低下、不可逆转死亡的生命个体上，不仅降低了卫生资源的效益，而且对病人、家庭和社会均无法体现道德价值。对那些身患不治之症的病人来说，接受临终关怀服务可以减少大量的甚至是巨额的医疗费用。如果将少数人的高额无效的费用转移到其他多数人有结果的治疗上，医疗保险费用能够获得最大的效益。临终关怀一改过去对任何病人一律实施医治的做法，承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观现实，通过对他们提供舒适的照料来替代卫生资源的无谓消耗，实质上体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神。因此，临终关怀不仅是社会发展与人口老龄化的需要，也是人类文明发展的标志。

2 临终关怀的影响因素

临终关怀在我国的发展近20年，虽然取得了一定的进步，但同发达国家相比还是相差很远。在发达国家，已经有70%～80%的老人享受到了临终关怀。而目前在中国，由于各种原因，99%的老人没有享受到类似的社会关怀〔3〕。

2.1 传统的死亡观和“孝道”观 中国由于受儒家、道家、佛家思想的影响，认为死亡是不祥和恐惧的象征，对死亡采取否认、蒙蔽的态度，在言语中避免谈及死亡。即使护士也和他人一样，缺乏正确的死亡观。据调查，能“很公开”地谈论死亡情况的仅占37%〔4〕。中国人重视生，致使对死亡的真实意义缺少理解和认识。而临终关怀是一个帮助病人走向死亡的过程，它使死亡在患者家属及医务人员之间公开化，对人们的传统死亡观产生了强烈的冲击。另一方面，自汉代以来，“孝”被提到与天等同的高度，百行孝为先。中国人的传统观念总是把父母临终时子女是否亲自服侍在侧直至送终作为评价子女是否孝敬的一个标准。这种传统的伦理道德观念经过几千年的沉淀，已经深深地印在了中国人的心里。中国的传统的孝道，忽视了濒死者的自身的需求，或者说道德诉求。对于濒死者是否有什么未了的愿望，或者对提高死亡的质量没有进行关注。临终关怀其就是要从濒死者出发，围绕提高死亡质量的一种护理方式。这种方式在孝道下，往往被忽视。

2.2 缺乏专业队伍 临终关怀是由医护人员、社会学者、心理学者、伦理学者、律师、志愿人员和宗教人士等共同参与和完成的，是一个立体化社会服务机构〔5〕。由于我国是一个传统的农业国家，社会文化趋向于农业文化，从事心理、伦理、社会学工作者较少，宗教人士参与社会活动很少，还不能有效地建立起全面的临终关怀。而且很多医护人员的观念中只重视治疗而轻视病人的自身需求与感受。有资料表明，25.78%的护士不愿意从事该项工作〔6〕目前临床上接受过临终关怀系统理论学习者为数甚少，大多数医务人员没有经过相应培训，对临终病人仍采取以治疗为主的服务方式，不考虑老年病人的生理和心理特点，造成老年临终病人的医疗费用过高，同时造成医疗资源的浪费〔7〕。

2.3 资金来源不足，服务机构少 自1988年在天津医学院我国的第一所临终关怀研究中心成立后，全国各地也因地制宜地创办临终关怀服务机构，目前已有100多家。但对于我们有13亿人口，尤其是老龄人口逐渐增多的大国，无疑是杯水车薪。我国是发展中国家，经济水平制约着临终关怀机构的发展。由于医疗设备的不足及卫生资源的匮乏，目前除了李嘉诚先生捐助的20所宁养院外，其余的临终关怀机构要靠医疗收入来维持，这大大阻碍了临终关怀事业的发展。据1998年4月美国相关部门的调查，其65%的临终关怀医院为非赢利机构，具有明显的福利性。而我国目前临终关怀机构还不属于慈善范围，政府没有专门的资金，绝大部分临终关怀机构没有纳入国家医疗保障体系当中。医院为维持运转需向患者收取相应的费用，这无疑使部分低收入老人望而却步，也影响了我国临终关怀事业的发展。

2.4 医疗体制束缚 在现行医疗体制下，医生对治疗无望的患者没有决定放弃治疗，实行临终关怀的权力。只要家属或患者坚持医治，医生将竭尽全力挽救患者生命。美国兰德中心临终关怀计划主任乔安娜·林认为，我们必须改变对待死亡的态度，使越来越多的人放弃以人工呼吸机、心脏起搏器、血液透析等方法来维持朝不保夕的生命，而采取舒舒服服地过上几天开心日子的方法来结束自己的生命〔8〕。因为医学技术进步的本意应该是提高生命质量，而不是仅在于设法机械地延长个体在世的时间，面对必然的死亡和临终抢救的痛苦，更为人性化的选择应该是改善临终生命的质量，使其安详而有尊严地走向死亡。临终关怀正是承认医治对某些濒死病人来说是无效的客观现实，通过对他们提供舒适的照料来替代卫生资源的无谓消耗，实质上人道主义的体现，是社会发展进步的标志。

3 建设有中国特色的临终关怀

3.1 开展“优死”教育，重塑“孝道”观和医学观 在全社会普及死亡教育，打破死亡话题的禁忌，帮助人们减轻或消除死亡恐惧，使每个人从观念上能接受死亡，对待“优死”像对待“优生”、“优活”一样，是开展临终关怀的基础。所以实施临终关怀教育，对医护员进行临终关怀教育是首要环节，对患者及其亲友进行临终关怀教育是重要环节，对学生进行临终关怀教育是关键环节，对群众进行临终关怀教育是基础环节〔9〕。医务人员可根据病人的性格、职业、社会经历和文化背景等因素，灵活运用沟通与交流的技巧，开展死亡教育，让老年临终患者在临终时充分感受到人世间的真情和温暖，帮助他们度过死亡阶段。

“百善孝为先”的传统家庭伦理观，衍生出了家属如果把癌症病患者或者濒死者送进临终关怀医院，就等于宣布他们死亡，放弃治疗，病人家属在情感道德上无法接受。医院或者医护人员同时也迎合家属的伦理要求，对濒死者的病情知情权漠视，忽略了濒死者参与临终关怀的过程。因此，应当建立一种新的家庭伦理观念，要考虑濒死者的伦理价值诉求，以“善终”为价值，以“善终”行孝道，这样更能符合濒死者的意愿。病人家属把病人送进临终关怀医院之后，家属和医务人员都应当围绕病人在最后阶段的伦理要求，围绕如何提高死者的尊严和生命意义，积极帮助和鼓励濒死者参与临终关怀。它实质上体现了对病人及大多数人真正的人道主义精神。

3.2 打造优秀的临终关怀队伍 经验表明，优良的服务质量是临终关怀事业得以克服成见，赢得社会支持的关键。而我国的临终关怀事业由于起步较晚，且受资金不足的限制，许多临终关怀机构的服务质量亟待提高。椐调查，临终关怀的参加人员大部分为内科医生、护士及家属，其他如法律顾问、社会工作者、志愿者、营养学和心理学工作者较少加入到临终关怀中。医生、护士仅有一半参加了初级临终关怀专业培训，仅有70%人员学习了心理学，对临终关怀的知识、意义尚待全面学习。因此，要加强临终关怀团队建设。从学校开始，就应当把临终关怀作为护理教学课程中学生必须掌握和考核的内容;对需要进入临终护理工作的人员进行岗前培训，不仅从理论中加深对临终关怀的理解，还要在实际工作中予以指导;也可以采取培训班、讲座等形式对在职医护人员通过进行定期培训，提高医务人员专业素质和服务的专业化水平;建立临终关怀专业团体，创办专业期刊，开展学术交流，不断学习欧美国家在临终关怀方面的先进理念和经验。

3.3 多渠道扩大和建立临终关怀机构 临终关怀是一个社会化的系统工程，需要社会各界的关注和支持。目前，国外的临终关怀机构多属福利性质，其经费来源大多为社会赞助与捐赠。而我国的临终关怀机构由于国家对此没有固定投入，社会募集基金的渠道有限。造成我国作为13亿人口的大国才有100多所临终关怀机构，远远满足不了社会的实际需求。临终关怀的发展需要以一定的经济条件为依托，根据我国的实际，临终关怀机构的建立，不能光靠政府的资助，应采取多种形式如基金资助、企业参与、个人捐赠等多种方式，多渠道地发展临终关怀，同时注重临终关怀机构的社会效益和福利性，注意医院施救、指导与家庭护理相结合，充分的利用了社会资源。我们也可以参照外国经验，考虑根据国情改革我国的医疗保险制度，将临终关怀纳入医疗保险范围，争取最大限度的社会支持，改善现有的临终关怀机构的医疗设施，营造良好的医护环境，使病人在舒适的、温馨的环境中度过有限的时光。

3.4 建立并完善政策和法律体系 随着人口老龄化和老年慢性病的增多，对临终关怀的需求也越来越迫切。政府将越来越重视临终关怀事业的持续发展和良性循环，将有限的卫生资源合理分配利用，以保证卫生服务的公平性和可及性。为此，政府应尽快制定并完善相应政策与法规，以保证临终关怀服务的规范化管理，使其得到迅速发展〔7〕。政府可以将临终关怀列为医保的范围，免去病人及家属的后顾之忧，使得更多的病人享受这一福利。在具体操作中，制定一整套严密的规章制度，既通过全方位的服务保证该制度的享受者获益，又完全从我国现实的财力出发，将提供的服务仅限于经济条件允许的范围之内，确保临终关怀服务健康、有序、持久地运转。同时，发展临终关怀事业除了医疗机构的努力，还需要全社会的关心和认可，行政部门的重视和支持，加大投资教育力度，建立健全管理机制，把对患者实行临终关怀的决定权、实行临终关怀的方式、临终患者的权力等问题纳入法制化的程序，为临终关怀的开展提供保障体系。