不能手术的恶性吞咽困难病人采用内镜激光姑息治疗的国外近况

临床上常见食管癌、贲门癌病人的首发症状是令人难以忍受的恶性吞咽困难，其处理颇感棘手，尤其老年病人多有重要器官功能低下，大多不能耐受复杂的外科肿瘤切除术，影响生存质量，预后极差。现搜集国外90年代以来对千余例不能手术的恶性吞咽困难病例，采用内镜Nd∶YAG激光姑息治疗的文献报告进行综述。

内镜激光治疗方法

所用Nd∶YAG激光功率为50～100W，每次治疗平均输出能量为10000J［1］，在全麻下进行操作。先用气球技术扩展狭窄部，然后运用逆行方向技术，在将内镜自癌灶远端沿着病变长度退出时，以环绕形式使激光作用于病变表面，直至确认显露足够的腔洞为止［2］；而对过分的肿瘤生长则采用顺行方向技术，即从口腔直达癌缘行激光消融、汽化［3］，但后者有一定盲目性，易发生穿孔。有学者主张靠内镜激光结合记忆合金支架进行食管癌、贲门癌性狭窄的处理［4］。但最近Heindorff等［5］报道，采用氩激光凝固法对不能手术的83例食管癌、贲门癌性狭窄病人中的48例(58%)治疗1次即收到可进食普通食物的效果，认为氩激光凝固比金属支架简便、廉价、安全。另外，也有进行腔内短暂放疗或激光治疗的报告［6］。Savage等［7］对一组211例食管癌病人进行激光治疗，对其中133例单用激光，对56例采用激光和放疗、化疗相结合的方法治疗，结果使170例(80%)吞咽困难病人达到良好的缓解，认为激光治疗比插管法更实用。然而也有报道对37例恶性吞咽困难病人运用激光反复开掘与腔内插管相结合的方法治疗后，全部病例吞咽困难均有改善，未发生合并症，认为将两种方法结合运用，有助于缓解吞咽困难，对其应用前景表示乐观［8］。此外，也有内镜光动力治疗的报道，即静脉注射血卟啉衍生物(HpD)后，以300～400mW的氤离子染料激光进行照射，每个部位照射5min［9］。

治疗效果和并发症

1990年，Brennan等［1］报道对50例上消化道恶性病变行Nd∶YAG激光治疗，对其中伴有吞咽困难者40例输出功率为50～100W，治疗输出能量平均每次为10000J，30例(75%)吞咽困难获得改善。Patrice等［9］报道38例不能手术的食管鳞癌、胃腺癌病人首选光动力治疗，使局部肿瘤完全破坏，无复发期介于13.8～17.4个月之间。Naveau等［10］报道对144例食管癌、贲门癌病人进行内镜激光消融、汽化治疗，平均治疗2.9次后，吞咽困难改善率高达83%(119/144)，其中105例首次激光治疗后，症状即基本改善；但有4例并发穿孔，9例并发食管气管瘘。

1992年，Low等［6］报道食管癌的激光治疗组和腔内短暂放疗组疗效比较结果，前者吞咽困难基本改善的评分为91%，后者为83%，尽管激光治疗可能并发穿孔，但没有因此而导致死亡。Renwick等［11］报道在内镜激光治疗结合腔内近距放疗治疗食管癌的试验性研究中，生存最长者达到455天。

1994年，Minowa等［12］报道内镜激光治疗111例上消化道癌性狭窄病人的结果，指出内镜激光接触法照射比非接触法照射更有效，为除去恶性梗阻和减轻症状所需的治疗次数平均为4.9次，然而，对食管癌性狭窄长度≥7cm和放疗后再度出现狭窄者，则须限制应用激光治疗。Haddad等［13］报道食管癌的激光治疗经验，穿孔或瘘等严重并发症的发生率低于5%，96例食管癌病人中有61例(64%)单靠激光治疗即可明显减轻症状，仍有23%的病人需行置管。Mlkvy等［3］报道对158例不能手术的食管癌病人行内镜激光消融、汽化治疗，症状改善率达79%，平均改善持续时间为136天，食管气管瘘、贲门小穿孔等并发症的发生率为2.3%。Rau等［14］对231例吞咽困难病人(以食管中、下段癌为最多，鳞癌占83.5%)采用激光凝固肿瘤组织，使进食液体、半固体食物吞咽困难的189例(82%)获得良好改善，其中肿瘤直径大于4cm者占62.3%，为达到显露足够的腔洞所需的治疗次数平均2.7次，并发症发生率为8.6%。

1995年，Freitas等［15］报道104例食管癌、贲门癌性狭窄所致吞咽困难病人的激光治疗结果，初次治疗后即有78例(75%)明显改善，17例(16%)有改善；83例随访至临终仍有一定的改善，其中42例仅接受了初期激光治疗。Tranberg等［4］认为内镜激光治疗与记忆合金支架两者结合应用，对延长无吞咽困难间歇期将成为有 价值的治疗手段。

1996年，Mitty等［2］报道采用一期逆行性进路激光治疗62例食管恶性梗阻，93%的病人获得症状改善，50%的病人只靠1次治疗症状明显减轻，但有9例发生并发症(肺纵隔或皮下气肿5例、食管穿孔和出血各2例)，3例治疗后30天内死于同激光治疗有关联的原因。Bourke等［16］报道70例不能手术的恶性吞咽困难病人采用激光治疗结果，按5分法(0分为正常，4分为完全性吞咽困难)，对吞咽困难进行评分，初次治疗后即有96%的病人吞咽困难缓解(70%为成功缓解，26%为部分缓解)，73%的病人直至临终仍感吞咽困难减轻，仅1例死于穿孔。

1997年，Spelzini等［17］报道对137例食管癌病人(47～88岁)采用激光反复开掘的方法进行治疗，结果使1年和3年的生存率分别达到53.1%和5.8%。Hurley等［18］报道对6年中采用内镜Nd∶YAG激光凝固治疗的67例伴有吞咽困难的食管癌、贲门癌病人进行吞咽质量的评估结果，90%的病人获得基本缓解，76%的病人治疗后3个月仍生存，虽偶有并发症，但无一例死于激光治疗，认为该法安全、有效，作为恶性吞咽困难的第一位治疗方法是适当的。

结语

1.内镜Nd∶YAG激光治疗可有效地缓解食管癌、贲门癌伴发的令人难以忍受的吞咽困难。对长度小于6cm的食管鳞癌、胃贲门腺癌病人，应首先推荐激光治疗；但对肿瘤直径≥7cm或放射治疗后再度出现狭窄者，则应限制采用内镜激光治疗。激光治疗适用于外突型肿瘤，也适合于食管上段肿瘤置管后不满意的病例。

2.一期逆行性进路内镜激光治疗，只1次即可有效地减轻恶性梗阻症状，与其他姑息方法相比，可取得较长的无吞咽困难间歇期，从而可使病人出院后有更长的生存时间。本法的并发症发生率介于2.3%～8.6%之间。

3.对不能手术的食管癌、贲门癌性狭窄病人，主张积极采用内镜Nd∶YAG激光治疗，可安全有效地缓解症状，并具有经济、住院期短暂等优点，多数病人吞咽困难的缓解甚至可一直维持到临终，从而使生存质量获得明显改善。

参考文献

1Brennan FN， Mc Carthy JH， Laurence BH. Endoscopic Nd-YAG laser therapy for palliation of upper gastrointestinal malignancy. Med J Aust， 1990， 153：27-31.

2Mitty RD， Cave DR， Birkett DH. One-stage retrograde approach to Nd∶YAG laser palliation of esophageal carcinoma. Endoscopy， 1996， 28：350 -355.

3Mlkvy P， Kralik G， Vradlik V， et al. Palliative treatment of esophagogastric cancer by laser photocoagulation. Neoplasma， 1994， 41:233-236 .

4Tranberg KG， Stael von Holstein C， Ivancev K， et al. The YA G la sers and Wallstent endoprosthesis for palliation of cancer in the esophagus or gastric cardia. Hepatogastroenterology， 1995， 42：139-144.

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10Naveau S， Chiesa A， Poynard T， et al. Endoscopic N d-YAG laser ther-apy as palliative treatment for esophageal and cardial cancer. Parameters affecting long-term outcome. Dig Dis Sci， 1990， 35：294-301.

11Renwick P， Whitton V， Moghissi K. Combined endoscopic laser ther-apy and brachytherapy for palliation of oesophageal carcinoma: a pilot study. Gut， 1992， 33:435-438.

12Minowa O， Futatsuki K， Yamamota K， et al. Palliative Nd∶YAG laser treatment of malignant stenosis in upper gastrointestinal tract. Abstracts of International Conference on Laser Applications in Medicine， Shanghai， 1994. A44.

13Haddad NG， Fleischer DE. Endoscopic laser therapy for esophageal cancer. Gastrointest Endosc Clin N Am， 1994， 4:863-874.

14Rau BK， Harikrishnan KM， Krishna S. Oesophageal carcinoma: laser palliation in 231 cases. Ann Acad Med Singapore， 1994， 23:32-34.

15Freitas D， Gouveia H， Sofia C， et al. Endoscopic Nd-YAG laser therapy as palliative treatment for esophageal and cardial cancer. Hepatogastroent erology， 1995， 42：633-637.

16Bourke MJ， Hope KL， Chu G， et al. Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death. Gastrointest Endosc，&nbs p;1996， 43:29-32.

17Spelzini PA， Pansoni C， Trimarchi L， et al. Laser therapy of esophageal tumors. Technical notes and personal experience. Minerva Chir， 1997， 52:1 53-156.

18Hurley JF， Cade RJ. Laser photocoagulation in the treatment of malignant dysphagia. Aust NZ J Surg， 1997， 67:800-803