医患关系与医德现状实症比较研究

【摘要】 本文在5年前大规模调研基础上，再次组织了跨5省市的30家医院“市场经济条件下医患关系和医德现状”的大型实地调查。通过数据分析，得出了医患关系和医德医风有所好转，总体状况仍不容乐观的结论，尤其是在上次调研中特别提出并引起反响的“医患信任度”问题依然突出，应引起高度重视和正确应对。

【关键词】 医患关系；医德；比较研究

Abstract To make a further and correct analysis and judgement of the current situation of the doctor-patient relationship and medical ethics， based on a similar research carried out 5 years ago， a large-scale on-the-spot investigation was made which involves 5 provinces and cities in China.In this paper a conclusion is made after statistic treatment with Epidata and Spass soft that both the doctor-patient relationship and medical ethics are changing for the better but that the general situation is not optimistical. The problem of doctor-patient trust degree is still very serious and this calls for greater attention and proper counter-measures.

Key words Doctor-patient relationship; Medical ethics; Compared with research

2002年笔者所在课题组曾组织了跨5省市的医患关系和医德现状调查[1]。5年过去了，新的医疗卫生体制改革方案正在酝酿并付诸实施，医疗卫生领域“看病难看病贵”现象依然存在，医患纠纷仍时有发生。面对这种情况，深入和准确地对当前医患关系和医德现状作出分析和判断就显得非常必要，并对实施新的医改方案，缓解看病难看病贵有重要的参考价值。2006年5月到8月，笔者所在课题组再次进行了“市场经济条件下医患关系和医德现状”大型实地调研，2007年8月完成数据统计分析。为了减少系统误差，使前后两次调查有可比性，问卷中所有变量和变量选择项设置及文字表述都与5年前调查问卷完全一致，在调查样本分布地选择上也相同，仅调查时间、调查人员、样本个体与以前不同。调查采用双盲问卷，分A、B卷，A卷由医护人员填写，B卷由住院或门诊病人填写。调查样本分别在江苏、安徽、山东、浙江和上海的30家医院随机抽取，选定的30家医院中，样本含量为每家医院取15名医护人员和30名病人。其中江苏省人民医院、南京市第一医院、苏州市第一人民医院、上海市长海医院等13所医院是当地颇有影响的三级甲等医院，也有江苏北部市县的二级医院。调查各发放A、B卷450张和900张，回收有效问卷427张和885张，应答率分别为94.89%和98.33%。调查分析时，全部数据采用Epidata录入，应用SPSS11.5软件进行统计学处理。对A、B卷的中各个变量统计结果进行了率的计算，对所有数据均进行了检验、直线回归、因子分析等，还对同一变量的两次调查进行了趋势比较[1]。

1 对医疗服务质量的评价双方认识有反差，但在个别方面认识逐步趋同

调查结果见表1～表4，调查结果显示：（1）双方对医疗服务效果评价差别大。相较于2002年调查结果，病员对医院服务质量认为一般和不满意的由48.96%下降到45.7%（P>0.05，结果无统计学差异），说明服务质量满意度无明显好转，其中病员对医院服务质量非常满意的仅占7.81%，可见医院服务质量依然不尽人意。（2）医护人员对自身服务缺乏正确认识。医护人员对服务质量满意及非常满意的达到了92.93%，认为医院治疗效果满意及非常满意达到了92.74%，认为医院对病员服务态度令人满意及非常满意的达到93.66%。（3）在个别方面双方认识逐步趋同。影响医院服务质量的主要因素中，相较于2002年调查结果，医护人员和病人都认为责任心不强是影响医院服务质量的主要原因。待遇偏低成为医护人员认识中愈加重要的因素，它由30.07%上升到36.41%（P<0.05）；在这方面病员的认识也有所改观，有较多的人认为应改善医护人员待遇。在医护人员水平不高的认识上，双方的看法也逐步趋同。 表1 医院服务质量调查表2 医院治疗效果调查表3 医务人员服务态度调查表4 影响医院服务质量的主要因素 P<0.001分析上述数据可以看出，医护人员和病员对医院服务质量评价的强烈反差，联系老百姓“看病难”分析，在时下医疗卫生领域仍处于供方市场的情况下，医护人员满足于现状的心态与人民群众随着社会经济发展而日益增长的医疗需求明显失调。人民群众的卫生需求得不到应有重视或有效满足，自然产生对医疗服务的不满，虽说针对“看病贵、看病难”，医院也出台了一些措施来改进医疗服务，如改善就医环境、微笑服务、简化诊疗流程等，但这些措施治标不治本，尽管病员对医院服务态度和治疗效果的满意率有所上升，然而总体上对医疗服务质量满意度没有好转。这虽说是患者的主观判断，但相隔5年主观判断如此相同，这应引起关注。病员对治疗效果满意度的上升也反映了近年来各医院加大投入，临床科研实力增强，在整体治疗水平上取得进步。病员把医护人员水平不高作为影响医院服务质量的第二大因素的主要原因在于近年来医院规模不断扩张，年轻医护人员增多，他们的临床经验亟待提高，同时医护人员的薪金或者期望获得的劳动报酬在医疗收入分配中所占比例依然偏低，这也是值得在医院收入初次分配中引起重视的问题。

2 医患双方对维护病员权益的认识逐渐趋同

调查结果见表5～表6，调查结果显示：（1）医德医风有明显好转。病员经常遇到乱收费的占13.70%，经常遇到开大处方的占14.37%，经常遇到滥开检查单的占16.18%，相较于2002年调查结果，病员经常遇到乱收费、开大处方和滥开检查单的比例分别是20.30%、19.80%和15.99%（P<0.05），说明医德医风中比较突出的问题依然存在。同时医护人员认为遇到乱收费、开大处方和滥开检查单、索要红包的比例都不超过8%。病员认为经常遇到不尊重病人的仅占7.91%，95.08%的医护人员能做到或者经常做到尊重病人，这都说明医德医风在尊重病人方面有明显好转。（2）医疗活动中的不良现象依然存在。在对以乱收费、开大处方、滥开检查单、索要红包、不尊重病人、不告知治疗方案、不允许复印病历为主要内容的整体医德医风调查中，病员认为满意以上的占52.46%，不满意的占28.87%，医护人员认为满意以上的占53.27%，不满意的占37.19%。（3）病员权益得到了较好维护。病员认为经常遇到不告知治疗方案和不允许复印病历的分别占8.61%和4.99%，医护人员认为经常不告知病人治疗方案和不允许病人复印病历的分别只占2.81%和5.90%。

从上述调查结果可以看出，整体医德医风还是不令人乐观的，仍有1/3（31.47%）被调查的病人和医护人员对医德医风现状不满意。医德医风中突出问题如乱收费、开大处方、滥开检查单、索要红包等的比例较2002年有所下降，应归功于医院加强医德医风制度建设、医疗卫生行业开展治理商业贿赂和“医院管理年”活动的良好效果。自2005年开展治理商业贿赂以来，医院加大了对医护人员谋取不正当经济利益的监管力度，对医院医药设备采购等“敏感部门”进行了自查自纠和负责人轮岗。“医院管理年”活动也始于2005年，在活动中各医院全面推行医院院务公开制度，实行医疗服务收费公开，向社会公布医疗服务项目、收费标准、药品及医用耗材价格等信息，严格执行住院费用一日清单制度和费用查询制度，规范医疗服务行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗，并接受群众监督。这两个活动的开展，分别从法律和制度两方面减少了不规范行为的发生，使得乱收费、开大处方、滥开检查单、索要红包现象出现好转。表5 医德医风中突出问题的调查表6 医德医风中突出问题逐一调查比较 从数据中看出，杜绝乱收费、开大处方、滥开检查单依然比较艰难，客观上造成病员经济利益受到损失。要从根本上解决这一问题，除了医护人员要加强医德观念和修养外，政府对医院的投入机制也要健全和改善。

同时在数据中看出，病员的精神利益即知情同意权、选择权等一些基本权益也是受损的对象之一，但受损比例不是很高，这和病员自主维权意识不断得以强化有关。特别是2003年9月1日，新的《医疗事故处理条例》实施以后，医疗纠纷的举证倒置等新概念的提出，进一步唤醒了病员权益意识，也从另一方面促使医护人员改进医德医风，提高服务质量，严防医疗事故和医患纠纷的发生。

3 医患信任仍将成为一段时期内构建和谐医患关系的障碍

调查结果见表7～表8，调查结果显示：（1）医患信任度有所上升，但依然偏低。病员认为医患之间较信任和很信任的达到63.01%，相较2002年调查结果，病员对医患之间较信任和很信任的为48.21%（P<0.001），说明信任度有明显上升。但两次调查结果中，病员对医患的信任始终没有超过2/3，对性命相托的医患之间而言，这个比例是不高的。（2）双方认为对影响信任的主要原因有分歧。病员认为医疗效果差、医疗费用高、服务态度不好、缺少沟通是主要原因，比例大致相当，而医护人员主要集中认为缺少沟通和医疗费用高才是主要原因。相较2002年调查结果，4个因素的所占比例相对于病员和医护人员而言没有多大变化。缺少沟通成为值得关注的重要因素，2002年和今年调查结果，病员与医护人员结果分别为21.28%、29.99%与27.53%、33.6%。对病员和医护人员而言，增幅分别为40.93%和22.05%（P<0.001）。表7 医患间的信任度调查 表8 影响对医护人员信任的主要原因

20世纪70年代和80年代，政府投入占医院收入的比重平均在30.0%以上，2000年这一比重下降到7.7%，2003年抗击“非典”，政府投入大幅增加，但也仅占8.4%[2]。医院必须通过增加医疗收入来弥补国家对医院补偿的不足。医院的公益性逐渐淡化，经营性增强，加之医改的不断深入，医患之间必然会产生利益冲突和信任危机。从调查结果可以看出，医患信任度已经切实存在于医疗活动之中，并成为衡量医患关系的一个重要指标。患者就医从自身利益考虑，比较多地关心花的钱与得到的医疗服务是否等值，如果没有得到预期的服务，就会认为自身利益受到侵害[3]，也会埋怨医护人员服务态度不好或医疗费用过高，从而影响医患关系，产生不信任之感。从调查中可以看出，病人和医护人员对医患信任的认识，也正是相互间信任危机的最好写照。尽管，因为医德医风改进和医技水平的提升，使得信任度有所上升，但病员对医护人员的不够信任依然不容忽视。增加信任度，直接与缓解“看病难、看病贵”相关，只有病员真正能放心就医，“看病难、看病贵”才能得以缓解。

4 改善医德医风依然是双方的共同期待

调查结果见表9～表10，调查结果显示：(1)对改善医德医风的重点双方态度一致。对服务态度、责任心、为病人节省开支、爱护生命精心施治等4个医护人员医德医风中最需要改进的问题，病员认为所占比重和2002年调查结果相比较，有很大变化，其中责任心比重为34.93%，2002年为45.76%，降幅达23.67%（P<0.001）；为病人节省开支和爱护生命精心施治比重增加，增幅分别为25.25%和36.26%（P<0.001）。医护人员认为所占比重也有很大变化，责任心比重下降而爱护生命精心施治比重增加，降幅和增幅分别为18.84%和63.37%（P<0.001）。但医患双方认为最需改进的依然是责任心在首位。（2）对改善医德医风双方依然有信心。86.65%的医护人员和66.94%的病员对医德医风好转很有信心或较有信心，完全没有信心的仅分别为3.04%和3.42%。但相较于2002调查结果，病员和医护人员对医德医风好转的信心没有特别增加，病员信心不足的由2002年的33.83%变为29.65%（P>0.05），医护人员信心不足的由2002年的10.82%变为10.30%（P>0.05），说明没有明显变化。表9 医护人员医德医风中最需要改进的问题从调查结果可以看出，医德医风中为病人节省开支和爱护生命精心施治的问题比重增加，真实反映了医疗卫生服务的变化。对于患者，近年来高涨的医疗费用已成为突出的民生问题，相对于居民收入水平，医疗费用增长超出了人们的支付能力[4]，期望医护人员为病人节省开支成为患者更为强烈的诉求。关于对医护人员要爱护生命精心施治和增强责任心的问题，则反映了病员对生命健康的重视。人是生产力的第一要素，健康则是社会可持续发展的先决条件[5]，随着人们生活质量的提高，生命权、健康权越来越摆在重要位置。医患双方都认为责任心居首位，也表明由于当前医疗诊断中对仪器设备依赖度太高，对医生医技水平的信赖都有所下降，这种典型的“技术上升和人文下降”现象直接导致医生基本功不扎实，问诊马虎，责任心常有缺失，使得错诊、误诊时有发生。调查中，病员和医护人员对医德医风好转是抱有信心的，尽管自身利益曾受到损害，但大部分病员相信就医环境会有好转，因为他们相信党和政府，特别是党的十七大明确提出以民生为重点，加强社会建设，实现病有所医。但由于医改方案迟迟未出台，就医环境依旧，病员和医护人员的信心也没有显著变化。

综上所述，不难看出由于“看病难看病贵”现象依然突出，医德医风近年来虽有所好转，但总体形势不容乐观，个别问题还特别严重，如医患信任度等。医德医风内涵复杂，表现形式多元，既有价值取向问题，又有现实因素；既有制度原因，又有社会环境影响。可以这样认为，医德医风现状是特定时期，特定医疗卫生制度下医疗卫生行业的一种价值取向和客观风气。医德医风问题，不仅要从思想上进行教育，更要从条件上限制，不能有“让细菌生长的土壤”[6]。要改善医德医风，并从根本上解决问题，笔者认为，必须建立一个真正立足民生，以保障人民基本健康为根本的基本医疗卫生制度才是关键。只有加强政府社会管理职能，建立基本医疗卫生制度保障，倡导良好医德医风，才能真正在实现病有所医的基础上构建和谐医患关系，达到党的十七大提出的目标—“努力形成社会和谐人人有责、和谐社会人人共享的生动局面”。