关于甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防

【摘要】 目的 探讨甲状腺手术中喉上、喉返神经损伤的预防措施。方法 对88例甲状腺手术治疗的病例资料进行分析和总结。结果 无喉上神经损伤病例发生，喉返神经暂时性功能损伤1例(1.14%)。术后3周恢复正常。结论 熟悉喉上、喉返神经的解剖，精细的手术技巧，可有效防止甲状腺手术中喉上神经和喉返神经的损伤。

【关键词】 甲状腺;喉上神经;喉返神经;损伤

由于甲状腺有丰富的血液供应，且喉上神经和喉返神经分别与甲状腺上、下动脉关系密切，若术中不慎损伤神经，将影响病的发音。200001～200901我们共进行甲状腺手术88例，在熟悉解剖学的基础上，对手术方法进行改进，取得满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组88例中男35例，女53例，年龄28～72岁。巨大甲状腺腺瘤，患侧腺叶全切28例。甲状腺乳头状腺癌，患侧腺叶全切、中央区淋巴结清扫、对侧腺叶大部切除24例，其中10例为再次手术。结节性甲状腺肿，一侧腺叶全切、对侧腺叶大部切除18例。原发甲状腺功能亢进，双侧腺叶大部切除18例。

1.2 甲状腺的显露 (1)全麻下肩部垫高，头部后仰，使下颌与地面保持垂直状态。(2)在胸骨上缘一横指处作与皮纹平行的横弧形切口，两端达胸锁乳突肌内缘。(3)在颈阔肌下游离皮瓣，上达甲状软骨切迹，下至胸骨上窝和锁骨上缘，并向四周牵开固定。(4)沿胸锁乳突肌前缘将该肌与带状肌分离，直视下在带状肌中下1/3处缝扎颈前浅静脉的远近两端，在缝扎线之间逐层切断带状肌直至甲状腺外科被膜，在内、外被膜间的疏松结缔组织间游离带状肌群，上至舌骨下缘，下至胸骨上窝，并向上、下牵开固定。此时，整个甲状腺的轮廓便清晰的暴露在手术野内。

1.3 甲状腺叶的游离 充分游离甲状腺叶，使其处于松弛状态，有利于甲状腺上、下极的显露，在操作时，既不易损伤有关血管造成出血，又便于保证相关神经不受损伤。我们的具体方法是：(1)紧靠峡部上缘切断结扎锥体叶(若为癌肿，应将锥体叶切除)，显露峡部上缘的气管前筋膜。(2)紧靠峡部下缘切断结扎气管前的脂肪组织和血管，显露峡部下缘的气管前筋膜。(3)将峡部从气管前筋膜游离，紧靠两侧腺体内侧用7号线结扎(缝扎)，在两线间切断峡部，使气管前壁完全暴露。(4)紧靠甲状腺上极内侧腺体的前方用小弯钳分离、切断、结扎甲状腺悬韧带。(5)用食指轻柔的在甲状腺内、外被膜间作钝性分离(囊外操作法)，游离拟切除的腺叶并向内牵拉，显露并结扎、切断甲状腺中静脉。此时，甲状腺腺叶除了和气管侧方的筋膜及甲状腺上、下动脉有牵连外，基本处于游离松弛状态。

1.4 喉上神经损伤的防范措施 喉上神经来自迷走神经，多数位于甲状腺上动脉主干的后内方，距上极3～4mm，仅少数在甲状腺上动脉的分支之间通过。如在距上极较远处结扎、切断甲状腺上动脉或连同周围组织大块钳夹结扎或二次手术因粘连严重解剖关系不清或处理上动脉不慎引起出血时盲目钳夹止血等，均可引起喉上神经损伤。内侧支(感觉支)距甲状腺上动脉较远，分布在喉黏膜上，一旦损伤可引起饮水呛咳。外侧支(运动支)与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，一旦损伤，引起声带松弛，音调变低。临床上常见的损伤发生在外侧支，只有甲状腺上极位置很高时，才可能损伤内侧支。因此，我们同意在手术中不需常规解剖暴露喉上神经的观点[1]。具体措施是：(1)紧靠甲状腺上极作牵引线并向下牵拉，充分显露出甲状腺上极及血管。(2)用“花生米”将上极周围疏松结缔组织推开，显露上血管，远离环甲肌，紧贴上极结扎，切断上极血管。(3)腺体较大，上极位置过高时，可以紧靠腺体逐一分别结扎上血管诸分支，不必勉强处理血管主干。若为良性疾病，可先用小弯钳从上极腺背面穿过，引出一根7号线，将上极甲状腺组织结扎、离断，保留少许上极的甲状腺组织。 本组尚未发生喉上神经损伤病例，说明这些措施是有效可行的。

1.5 喉返神经损伤的防范措施 喉返神经亦来自迷走神经，白色有光泽，质地柔韧，直径为1.5～2mm。沿气管食管沟内或前面上行，于甲状软骨下角的后方入喉，入喉前(或后)分成前后两支，支配声带的内收和外展。若喉返神经损伤，根据损伤的部位、程度及单侧或双侧等，可引起声嘶、失音甚至呼吸困难等并发症。一般情况下，左侧喉返神经解剖位置较为恒定，且在食管气管沟内前方的表浅部位，右侧神经则靠近气管后方，位置变化较多。神经损伤的原因除了术者不熟悉其解剖特点外，主要是盲目钳夹、结扎甲状腺下血管，或甲状腺下极周围组织游离过深或缝扎过深。在用止血钳做甲状腺腺叶大部切除的标志线时，若过度向后深入腺体背面，亦可能伤及喉返神经。本组仅出现1例暂时性喉返神经功能损伤(1.14%)，且为二次手术者，发生几率显著低于文献资料，我们的防范措施为：(1)熟悉喉返神经的解剖，精细手术操作，不盲目大块组织钳夹、切断和结(缝)扎。(2)在甲状腺下极做缝线，向上内牵拉腺体，充分显露腺体下极，紧贴甲状腺组织，即在真被膜的表面分别结扎、切断甲状腺最下静脉和下动脉的分支，不结扎其主干，同时保留后被膜，在真被膜囊内切除腺叶(甲状腺囊内结扎法)。(3)除甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿、巨大甲状腺腺瘤和胸骨后甲状腺肿等行腺叶全切除术常规显露喉返神经外，对腺叶部分切除者不去显露神经。甲状软骨下角与喉返神经的解剖关系恒定，是寻找该神经的可靠标志，从该标志前下方约5mm处开始向前下方解剖1～2cm，可发现喉返神经分成两支(或一支主干)入喉，然后将该神经连同甲状腺外被膜一起从腺体背侧全程游离下来，直至所被切除的腺叶完全与喉返神经分离。(4)在二次手术的病例中，由于组织粘连，喉返神经很容易被误认为是条状的结缔组织粘连被离断，故必须小心辨认并把其从腺叶侧背面游离下来，不要随意加以离断。

2 结果

本组88例甲状腺手术，未发生喉上神经损伤。仅出现1例暂时性喉返神经功能性损伤(1.14%)，为二次残留腺体切除及中央区淋巴结清扫术病人，手术结束后发现声音嘶哑，术后3周恢复正常。

3 讨论

由于甲状腺血供丰富且与颈部重要血管神经相毗邻，在施行甲状腺腺叶切除时可发生喉上、喉返神经损伤。据文献资料报道，喉上神经损伤的发生率为0.3%～4.3%，通常在1%左右，喉返神经损伤的发生率为0.3%～10.7%，通常在2%左右，若为二次手术，可达14.3%[13]除了双侧喉返神经同时受损可引起失音及呼吸困难等严重的后果外，喉上神经损伤或单侧喉返神经损伤一般不会影响病人的生活和工作，但对于完全依赖自己发音的人，特别是教师、播音员、演唱者等却是灾难性的后果，必须引起高度重视。

神经损伤的主要原因有：(1)术者未掌握甲状腺与其相毗邻的神经血管的解剖特点。(2)神经在解剖上发生变异或二次手术时由于粘连位置发生变化。(3)操作粗疏，盲目结扎组织或止血。(4)术后局部水肿或血肿的压迫。为此，我们在进行甲状腺手术时采取以下几点措施，有效的防止和降低了神经损伤的发生率：(1)熟悉甲状腺及与之毗邻血管神经的解剖。(2)良好的麻醉(全身麻醉)。(3)布帘状带状肌切断与游离，使整个甲状腺的轮廓清晰显露在手术野内。(4)依次切断结扎峡部、悬韧带、甲状腺中静脉，使甲状腺叶充分游离并处于较松弛的状态，以利甲状腺上、下极的充分显露和处理。(5)甲状腺囊内结扎上、下极血管，既可预防出血，又可防范神经损伤。(6)在甲状腺真被膜囊内切除腺叶并保留后被膜。(7)遇到创面出血时，不要盲目钳夹、结扎，可先用纱布压迫数分钟，确认出血处无神经后再小心结扎。(8)喉上神经不需要常规显露。但对甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿及巨大腺瘤等施行腺叶切除时，必需常规显露出喉返神经，其中以甲状腺软骨下角为标记寻找神经的方法较为安全、可靠。

【参考文献】 [1] 盛国胜.喉上神经损伤的预防[J].中国实用外科杂志，1993，(13)10：605. [2] 赵铭，孟昭忠.甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的研究[J].普外临床，1997，(12)3：176. [3] 王陆林.普通外科手术意外与并发症[M].郑州：郑州大学出版社，2002：106108.