“喉返神经显露”在甲状腺手术中避免神经损伤的作用

【摘要】 目的 探讨“喉返神经显露”在甲状腺手术中避免神经损伤的作用。方法 回顾分析416例甲状腺手术病例资料，其中显露喉返神经组290例，未显露喉返神经组126例;比较分析术后喉返神经损伤情况。结果 显露喉返神经组仅2例(0.69%)出现术后暂时性喉返神经损伤;未显露喉返神经组术后4例暂时性损伤、1例永久性损伤，总损伤率3.97%。术中显露喉返神经后发生神经损伤的几率明显降低(P<0.05)。结论 在甲状腺手术中常规显露喉返神经可有效降低喉返神经损伤的发生率。

【关键词】 甲状腺切除术; 喉返神经; 神经损伤; 术后并发症

【Abstract】 Objective To investigate the effect of the exposure of recurrent laryngeal nerve on avoiding nerve injury during thyroid operation.Methods 416 patients with thyroid diseases who were performed the surgical treatment were analyzed retrospectively，in which 290 cases who were operated through exposing the recurrent laryngeal nerve were regarded as exposing group，and the rest were regarded as the group without exposure.The recurrent laryngeal nerve injury after operation was analyzed postoperatively.Results The transient recurrent laryngeal nerve injury occurred only in one case of the exposing group (0.69%).Three cases of transient recurrent laryngeal nerve injury and one case of permanent recurrent laryngeal nerve injury were found in the group without exposure in which the total injury ratio was 3.97%.The recurrent laryngeal nerve injury ratio in the exposing group decreased significantly (P<0.05).Conclusion Exposing recurrent laryngeal nerve during routine thyroid operation can reduce the recurrent laryngeal nerve injury effectively.

【Key words】 Thyroidectomy;Recurrent laryngeal nerve;Nerve injury;Postoperative complication

甲状腺手术是外科最常见的手术之一，由于喉返神经与甲状腺解剖关系密切，因此手术经常可造成喉返神经(RLN)损伤，国内报道损伤率为0.3%～9.0% ，高者可达13.3%[1]。我科2006年12月～2008年12月甲状腺手术中有计划显露RLN 290例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 甲状腺手术416例，男129例，女287例，年龄21～74岁，平均41.5岁。RLN显露组290例，其中结节性甲状腺肿204例，原发性甲亢10例，甲状腺腺瘤61例，甲状腺癌15例;未显露组126例，其中结节性甲状腺肿92例，甲状腺腺瘤23例，原发性甲亢5例，桥本甲状腺炎1例，甲状腺癌5例。

1.2 手术方法 麻醉方式大多选择颈丛麻醉，少数全麻，术式选择根据不同病情确定。显露组一侧部分切除36例，一侧次全切除21例，双侧次全切除15例，一侧全切202例，一侧全切+峡部切除7例，一侧全切+对侧次全切除9例;显露RLN共计314条;采用甲状软骨下角径路，自甲状软骨下角前下方约0.5 cm处向下前方解剖1～2 cm， 一般可发现喉返神经。未显露组采用一侧部分切除17例，一侧次全切除39例，双侧次全切除2例，一侧全切58例，一侧全切+峡部切除5例，一侧全切+对侧次全切除5例，按保护喉返神经解剖区域的方法进行手术，在甲状腺下动脉进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉，不显露喉返神经。

2 结果

显露组术后仅2例出现暂时性损伤，1个月后恢复，无永久性损伤，损伤率0.69%;同甲状腺手术神经损伤率相比较明显降低。未显露组术后4例出现暂时性损伤，1例永久性损伤，损伤率3.97%。采用SPSS 14.0统计软件，以四格表连续性校正法比较神经损伤率，显示显露组明显低于未显露组 (P<0.05)。

3 讨论

针对甲状腺手术中常规显露RLN以降低神经损伤率的观点，少数反对者认为显露过程本身就增加了损伤机会，建议采用保护解剖区域的方法保护RLN;赞同者认为，不显露RLN时需保留与其相连被膜及部分甲状腺组织，盲目地在残余甲状腺创面进行缝扎及钳夹止血更容易误伤RLN;同时对于恶性病变，甲状腺切除不彻底可能在残余甲状腺内遗留隐性病灶。本组病例分析结果显示，甲状腺手术中显露RLN可显著降低神经损伤率，其作为常规操作是避免术后严重并发症发生的有效措施。

甲状腺手术中RLN损伤多因手术操作的直接损伤引起，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度，少数是由于血肿或疤痕组织的牵拉。我们认为，只要充分做好术前准备，熟悉解剖结构特点，掌握手术技巧要领和关键部位操作，并发症是完全可以避免的。①完善术前检查(如甲状腺B超、CT等)，做到术前对患者心中有数。②建议尽量采用颈丛麻醉，操作时可令患者反复发音，有利于避免RLN被缝扎、钳夹甚至切断。③熟悉解剖结构特点。术中正确辨认并安全解剖RLN是避免损伤的关键，最易损伤RLN的部位为气管食管沟、RLN与甲状腺下动脉交叉处及环甲膜后方的RLN入喉处。为减少损伤，我们术中一般采用甲状软骨下角径路，因为我们发现RLN入喉部位较恒定，RLN在环甲关节侧面后方、下咽缩肌下部纤维处入喉，在入喉平面常被甲状腺悬韧带固定于气管和环状软骨侧方。有的术者采用甲状腺下动脉径路，认为甲状腺下动脉与RLN毗邻关系虽不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，易寻找，费时少。④了解神经变异情况。喉返神经可有小几率的先天性解剖畸形，出现直接发自颈部迷走神经的“喉不返神经”，右侧发生率为0.32%～0.63%，左侧发生率低于0.07%[2]。因此，当按常规方法无法找到RLN时，应考虑到变异的可能。⑤寻找RLN时不宜过分牵拉腺体，以免引起神经位置变化，造成寻找困难甚至损伤。⑥避免操作粗暴、分离不细致和切断、挤压挫伤，或术中大出血慌乱中盲目钳夹结扎组织，或腺体部分切除后处理残叶时缝扎过深致伤。⑦术中不必强求全程显露RLN，可采取“显露而不游离”，显露神经与处理血管和腺体切除应同时进行。⑧术中使用高频电刀或电凝设备时，避免紧贴神经操作，以防热传导作用造成神经损伤。⑨术中应止血彻底，避免术后疤痕粘连压迫神经。另外，分离时注意保护与神经伴行的滋养血管分支，避免出血后反复盲目止血而误伤神经。