颈部硬膜外麻醉在甲状腺手术中的应用

作者：李鹏林，刘海生，黄敏，孙杨，熊敏军，夏振洲

【关键词】 颈部硬膜外麻醉;甲状腺手术;疗效;安全性

颈部硬膜外麻醉一直以来被认为是操作困难、风险大、并发症比较严重的一种麻醉方式，现临床上已不再被普遍应用。我院自1971年以来，共进行了3 500余例原发性甲亢患者行双侧甲状腺次全切除手术，均采用颈部硬膜外麻醉，无一例出现严重的麻醉意外。本文选取2006年以来的312例颈部硬膜外麻醉，对其疗效进行观察和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 312例原发性甲亢需行双侧甲状腺次全切的患者，男72例，女240例，年龄20～40岁，完善术前准备。

1.2 方法 麻醉医生根据患者颈椎间隙的宽窄程度及触摸感觉选择硬外穿刺间隙，分为三组。(1)第一组45例，患者均取左侧卧位，行C6～7 硬膜外穿刺，成功后向上置入硬外管3.5 cm深，平卧后推注1.33%利多卡因(以下两组相同)试验量3～5 ml，待5 min后观察无异常再推注10～12 ml，3～5 min后麻醉平面出现，在患者呼吸及发声无异常，无其他不适感觉的情况下，开始手术。本组患者中有26例切皮时感疼痛，继续追加硬外药量3～5 ml，另外静脉给予适量度冷丁或芬太尼，均可完成手术，但术中仍有明显的牵拉反应;其余19例患者切皮尚可，但术中牵拉反应也均较明显。(2)第二组203例，行C5～6 硬膜外穿刺，硬外腔常规给药，待麻醉平面出现后，患者呼吸及发声无异常时开始手术。本组有38例患者切皮稍感疼痛，追加硬外药量后并辅以少量度冷丁后完成手术，牵拉反应轻微，其余病例切皮无痛感，术中牵拉反应不明显。(3)第三组64例，行C4～5 硬膜外穿刺，硬外腔常规推注局麻药剂量，平面出现后，在发音，呼吸均正常的情况下开始手术。但本组有9例患者在推药后出现发声不出(术前已告知患者可能会有此情况出现)，20 min后症状均逐渐缓解或消失，随即开始手术。本组患者手术开始时切皮均无痛，术中只有3例出现轻微牵拉反应，其余均麻醉效果好，无疼痛等不适，均无需辅助用药。

2 结果

三组患者根据各个颈椎间隙的宽窄程度及麻醉医生触摸感觉决定硬膜外穿刺间隙，分别从C6～7、C5～6、C4～5硬膜外穿刺行硬膜外麻醉，从切皮是否疼痛、是否有牵拉反应及其明显程度两方面看，硬膜外间隙选择越高，麻醉效果就越完善。故此，笔者认为甲状腺手术硬膜外麻醉最好的穿刺点选择是C4～5间隙。

3 讨论

颈部硬膜外麻醉最大的困难是操作，原因有(1)是颈椎椎体较小，椎间隙较狭窄，触摸间隙感觉不明显，越往上越不清楚，难度和风险也越高;(2)穿刺进针感觉不如低位硬膜外层次分明，项韧带不坚韧，棘间韧带少，黄韧带薄，这些直接导致进针时针的位置不固定，特别是刺破黄韧带的感觉不甚明显;(3)部位高，风险大，穿刺时往往心存顾虑。因此在操作时要求麻醉医生特别心细、大胆。根据我院三十多年的临床经验，只要做到以下两点，颈部硬膜外穿刺的成功率并不比低位硬膜外穿刺低。一是经验丰富的麻醉医生，二是用心专注。操作时缓慢进针，进针过程中要用玻璃注射器反复进行水气负压实验，不确定时可以试着置管或重新穿刺，以确保每一次进针都安全可靠。甲状腺位于咽喉和气管的前外侧，两侧叶的上极平甲状软骨板中点，下极至第6气管软骨环[1]。术中上极的牵拉反应最为明显，如果根据上下极的位置确定麻醉平面，硬膜外阻滞平面上极应达C2～3 神经节段以上方能消除手术中的牵拉反应。所以在C4～5 间隙行硬膜外腔穿刺并向头端置管，阻滞范围最易达到颈2神经支配区域，根据我们的临床观察也证明了C4～5 硬膜外的麻醉效果最好。此外，选择1.33%浓度的单纯利多卡因，主要是考虑其对运动神经阻滞较弱，时效较短，可根据手术时间长短灵活掌握。而丁卡因等长效局麻药对运动神经的阻滞作用较强，有可能会抑制呼吸[2]，所以未复合使用，这样有利于提高麻醉的安全性。颈部硬膜外麻醉在甲状腺手术中应用的另一个优点，可以方便手术医生术中的操作，避免损伤喉返、喉上神经。患者在清醒状态下手术，手术医生在切除靠神经部分组织时可先钳夹该部位，嘱患者发声或吞咽，观察有无异常。这样就能最大限度地减少对神经的损伤。根据我们的实践认为，只要谨慎、仔细认真地进行操作和管理，颈部硬膜外麻醉也不失为甲状腺手术时一种不错的麻醉选择。