椎间隙冲洗在腰椎间盘突出症手术中的意义

作者：杨春，朱裕成，杨太明，马军

【摘要】 目的 探讨椎间隙冲洗在腰椎间盘突出症髓核摘除术中的意义。方法 随机选取腰椎间盘突出症髓核摘除手术患者共80 例83个椎间隙，其中L4～5间隙35 例，L5S1间隙40 例，L3～4间隙2 例，L4～5L5S1双间隙3 例。行开放式手术38 例，椎间盘镜下手术42 例。采用椎间冲洗43 例，未冲洗37 例。结果 术后仍感腰腿疼痛者18 例，均为未行椎间隙冲洗者，疼痛持续1～8个月自行消失，平均3个月；行椎间隙冲洗者术后无一例出现腰腿痛。术后随访6个月至2年，平均8个月，无腰椎间盘突出症复发者。结论 腰椎间盘突出症髓核摘除术加椎间隙冲洗对术后腰腿疼痛有显著的预防作用。

【关键词】 腰椎间盘突出症；髓核摘除术；椎间隙冲洗

目前，腰椎间盘突出患者越来越多，他们的工作与生活受到了严重的困扰。大部分患者经严格的保守治疗后症状缓解，乃至消失，但仍有相当一部分患者需手术治疗方能缓解病痛。目前常用术式有两种：髓核摘除术和人工椎间盘置入术。后者虽然能重建椎间隙的生理解剖结构，恢复椎间隙的生理功能，但手术难度及风险较大，费用较高，非一般人所能承受。而前者因手术简便易行，又能彻底解除脊髓神经根的机械压迫仍被普遍采用。遗憾的是术后有相当一部分患者感到腰腿疼痛无好转，或减轻不明显，症状不能完全消失。这可能与术后残存在椎间隙内的病变髓核组织释放出化学物质，刺激神经根，导致化学性神经根炎有关。国内外均有研究资料表明，髓核组织能释放出化学物质，刺激神经根，使其发生血管栓塞、水肿、变性等变化。本院自1995年6月至2005年8月采用髓核摘除术加椎间隙冲洗，治疗腰椎间盘突出症取得满意的疗效，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共80 例，83个椎间隙。男54 例，女26 例；年龄21～68 岁，平均42 岁。其中L4～5间隙35 例，L5S1间隙40 例，L3～4间隙2 例，L4～5L5S1双间隙3 例。单侧腰腿痛68 例，双侧腰腿痛12 例，腰腿痛伴下肢麻木52 例；CT显示腰椎间盘突出73 例，髓核脱出7 例，腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄12 例。行开放式髓核摘除术38 例，其中采用椎间隙冲洗20 例，未冲洗18 例；椎间盘镜下髓核摘除术42 例，采用椎间隙冲洗23 例，内有2 例椎管内注射透明质酸钠，未冲洗19 例。

1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉，俯卧位或侧卧位(腰椎间盘镜下手术必须采用俯卧位)，消毒、铺单。准确定位，一侧椎板间隙开窗，切除部分黄韧带，牵开硬脊膜及神经根，显露椎间隙，用棉片保护好神经根及硬脊膜，摘除髓核，直至神经根及硬脊膜完全松解。取一根金属吸引管，安装冲洗球，插入椎间隙，反复脉冲冲洗，见髓核碎屑顺水流出即予以吸除。吸除椎间隙内残液，去除棉片，切口内留置引流管一根，缝合关闭切口。

1.3 术后处理 术后24 h拔除引流管，行双下肢直腿抬高锻炼及腰背肌锻炼，以防止神经根粘连。

2 结果

冲洗组术后无一例发生腰腿疼痛及下肢麻木，双下肢直腿抬高均超过80°。未冲洗组37 例中，术后腰腿疼痛无缓解18 例，加重2 例，占未冲洗数64.5％；直腿抬高介于60°～70°，平均68°。经激素冲击和甘露醇脱水等治疗后疼痛缓解，双下肢直腿抬高锻炼3～4周后直腿抬高达到80°以上。术后随访6个月至2年，平均8个月，两组无一例椎间盘突出复发，患者腰腿痛及下肢麻木均消失或明显缓解。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者越来越多，在腰腿疼痛患者中，约有20％患有腰椎间盘突出症，严重影响患者劳动能力及生活质量。20世纪60年代，自Smith采用化学溶核治疗腰椎间盘突出症以来，有许多微创方法治疗该病，如化学溶核、经皮切吸、激光气化消融、臭氧椎间隙注射等。各项手术均取得了一定的疗效，但每项技术均有其严格的适应证及局限性。如经皮切吸易存在死角，不能完全清除髓核，不能完全直接解除脊髓和神经根的致压物，特别是对严重椎间盘突出或者髓核脱出者，无能为力。激光减压仅适用于保守治疗1个月无效的单侧椎间盘突出者。对严重椎间盘突出、髓核脱出者及侧隐窝狭窄者，则不能获得满意的疗效。

开放式手术或椎间盘镜下髓核摘除术，对治疗这些严重椎间盘突出有其优势。但是髓核摘除术后，残余髓核所释放出的化学物质，则不断释放到椎管内，导致神经根功能受损，症状不能缓解或消失。髓核发生病变后，释放出的化学物质刺激神经根，已被国内外骨科工作者广泛研究并证实。动物模型研究已经观察到在硬膜外应用自身髓核，在没有机械压力的条件下，可诱导邻近的神经根结构和功能改变［1～4］。其病理生理学机制尚不完全清楚，可能与以下情况有关：髓核对神经轴突有直接的神经毒性作用［2］，髓核内化学成分诱导模型动物神经根的血管栓塞［3，5］，髓核内成分导致神经根内血液瘀滞、血流障碍。实验研究表明，炎性反应可能与髓核诱发神经根损害有关，髓核作用于神经根产生痛感，尤其是在神经根受到机械刺激下更为明显［6～8］。肌电图和运动神经传导速度的检查，对腰骶神经根损害的诊断准确率高，敏感性好，不出现假阳性，已被临床普遍接受并广泛采用。纤维环破裂部位及其对应的下肢痛有正相关性，提示髓核内化学物质流出作用于相邻的神经根，并损害神经根，导致对应的下肢痛。髓核内化学物质的刺激可降低神经根痛阈，使其处于致敏状态，在外加机械刺激下，呈现更加剧烈的根性痛。如局麻手术在摘除髓核时，仅轻轻触及神经根即引起剧烈的下肢痛，并引起相应的肌肉收缩反应。病变髓核释放出大量的炎性化学物质，沿纤维环破裂处流出，并作用于相邻的神经根产生化学性神经根炎。我们也在日常工作中经常发现，同一患者在早期椎间盘突出时，表现出腰疼及下肢麻木或疼痛；在腰部受到外力作用导致纤维环破裂、髓核脱出时，患者往往表现出臀部酸痛，同侧下肢与神经根相应区域疼痛(根性痛)。此现象也说明髓核内化学物质对神经根有损害作用。临床上还遇到一部分患者腰腿痛与典型的腰椎间盘突出症状相似，但影像学检查并不提示椎间盘突出症，椎间盘造影可见造影剂沿纤维环破裂处流出进入椎管，这种现象可能与纤维环隐性破裂，髓核中化学物质流出作用于神经根有关。总之，髓核内存在致神经根损害的化学物质已成为不争的事实，采用髓核摘除加椎间隙冲洗，不但从根本上解除了神经根的机械刺激物，同时也去除椎间隙残存的髓核组织所释放的化学物质，消除了化学刺激因素，故术后患者腰腿疼痛等症状完全消失。可见椎间隙冲洗在椎间盘髓核摘除术中具有一定的价值，它简单、易行，不额外增加经济负担，同时也能预防椎间隙感染的发生。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者越来越多，在腰腿疼痛患者中，约有20％患有腰椎间盘突出症，严重影响患者劳动能力及生活质量。20世纪60年代，自Smith采用化学溶核治疗腰椎间盘突出症以来，有许多微创方法治疗该病，如化学溶核、经皮切吸、激光气化消融、臭氧椎间隙注射等。各项手术均取得了一定的疗效，但每项技术均有其严格的适应证及局限性。如经皮切吸易存在死角，不能完全清除髓核，不能完全直接解除脊髓和神经根的致压物，特别是对严重椎间盘突出或者髓核脱出者，无能为力。激光减压仅适用于保守治疗1个月无效的单侧椎间盘突出者。对严重椎间盘突出、髓核脱出者及侧隐窝狭窄者，则不能获得满意的疗效。

开放式手术或椎间盘镜下髓核摘除术，对治疗这些严重椎间盘突出有其优势。但是髓核摘除术后，残余髓核所释放出的化学物质，则不断释放到椎管内，导致神经根功能受损，症状不能缓解或消失。髓核发生病变后，释放出的化学物质刺激神经根，已被国内外骨科工作者广泛研究并证实。动物模型研究已经观察到在硬膜外应用自身髓核，在没有机械压力的条件下，可诱导邻近的神经根结构和功能改变［1～4］。其病理生理学机制尚不完全清楚，可能与以下情况有关：髓核对神经轴突有直接的神经毒性作用［2］，髓核内化学成分诱导模型动物神经根的血管栓塞［3，5］，髓核内成分导致神经根内血液瘀滞、血流障碍。实验研究表明，炎性反应可能与髓核诱发神经根损害有关，髓核作用于神经根产生痛感，尤其是在神经根受到机械刺激下更为明显［6～8］。肌电图和运动神经传导速度的检查，对腰骶神经根损害的诊断准确率高，敏感性好，不出现假阳性，已被临床普遍接受并广泛采用。纤维环破裂部位及其对应的下肢痛有正相关性，提示髓核内化学物质流出作用于相邻的神经根，并损害神经根，导致对应的下肢痛。髓核内化学物质的刺激可降低神经根痛阈，使其处于致敏状态，在外加机械刺激下，呈现更加剧烈的根性痛。如局麻手术在摘除髓核时，仅轻轻触及神经根即引起剧烈的下肢痛，并引起相应的肌肉收缩反应。病变髓核释放出大量的炎性化学物质，沿纤维环破裂处流出，并作用于相邻的神经根产生化学性神经根炎。我们也在日常工作中经常发现，同一患者在早期椎间盘突出时，表现出腰疼及下肢麻木或疼痛；在腰部受到外力作用导致纤维环破裂、髓核脱出时，患者往往表现出臀部酸痛，同侧下肢与神经根相应区域疼痛(根性痛)。此现象也说明髓核内化学物质对神经根有损害作用。临床上还遇到一部分患者腰腿痛与典型的腰椎间盘突出症状相似，但影像学检查并不提示椎间盘突出症，椎间盘造影可见造影剂沿纤维环破裂处流出进入椎管，这种现象可能与纤维环隐性破裂，髓核中化学物质流出作用于神经根有关。总之，髓核内存在致神经根损害的化学物质已成为不争的事实，采用髓核摘除加椎间隙冲洗，不但从根本上解除了神经根的机械刺激物，同时也去除椎间隙残存的髓核组织所释放的化学物质，消除了化学刺激因素，故术后患者腰腿疼痛等症状完全消失。可见椎间隙冲洗在椎间盘髓核摘除术中具有一定的价值，它简单、易行，不额外增加经济负担，同时也能预防椎间隙感染的发生。