硬核白内障手术治疗方法的探讨

作者：苗兰英张瑞君王彦军

【摘要】 目的：比较硬核白内障不同手术方法及其术后视力恢复的特点及影响因素，对手术方法进行评价。方法：Ⅳ级硬核白内障121例(134眼)白内障患者随机分为超声乳化组和小切口非超声乳化组。比较两组手术时间，术中、术后并发症及术后1wk、1mo时的视力和角膜散光程度。结果：小切口非超声乳化组手术时间较短，术中并发症少；术后1wk和1mo时两组间视力差异无显著性；术后1wk时超声乳化组较小切口非超声乳化组角膜散光小， P <0.05，差异有显著性意义，术后1mo时差异无显著性意义。在术后并发症中的中、重度角膜水肿、房水闪辉（+++）方面超声乳化组较小切口非超声乳化组重， P <0.05，差异有显著性意义。 结论：硬核白内障术后的视力恢复较好；小切口非超声乳化白内障手术的方法经济、安全、实用。

【关键词】 超声乳化白内障吸除术小切口白内障晶状体人工

Surgery approaches for treatment of Hard Nuclear Cataracts

Abstract AIM: To assess the safety and effectiveness of different methods of cataract surgery in hard nuclear cataracts. METHODS: A total of 121 cases (134 eyes) with hard nuclear cataract were randomly pided into phacoemulsification group and small incision non-phacoemulsification group. The operation time， complications of operation and post-operation， visual acuity and corneal astigmatism at 1 week and 1 month after operation were compared. RESULTS: The operation time was shorter and complications during operation were less in small incision non-phacoemulsification group than in phacoemulsification group. Post-operatively， there was no significant difference between the two groups in visual acuity at 1 week and 1 month. In corneal astigmatism， a significant difference existed between the two group at 1 week， but no significant difference at 1 month. Postoperatively， the corneal edema and flare in anterior chamber were more severe in small incision non-phacoemulsification group than phacoemulsification group . CONCLUSION: The small incision non-phacoemulsification is safer and more practical for treating hard nuclear cataract.

· KEYWORDS: phacoemulsification; small incision; cataract; lenses， intraocular

0引言

虽然我国在白内障盲的总体防治工作上取得了很大成就，但任务仍然严峻，工作任重道远[1]。在广大基层，仍存在大量的成熟期或过熟期白内障。随着白内障摘除及人工晶状体植入手术技术的提高，白内障超声乳化手术已经成为白内障手术的主流[2]，但它在对硬核白内障的处理上，仍存在着一些问题。近年，随着人们对小切口非超声乳化手术的不断认识和掌握，得到了较好的应用，但它们用于硬核白内障，其术后的视力恢复特点及影响因素有待于明确。特别是现阶段，在“视觉第一，中国行动”扶贫助残的大规模行动中，明确这一问题更为重要。我们就此问题，对硬核白内障采用了不同的手术方法，并对术后视力恢复的特点及影响因素进行了观察，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象 2002-05/2005-09。收集Ⅳ级硬核白内障121例(134眼)白内障患者随机分入超声乳化组和小切口非超声乳化组。所有患者都是老年性白内障患者。无糖尿病史。瞳孔光反应良好。术前视力光感至0.1。超声乳化组58例（64眼），男28例，女30例．年龄65～89（平均71.25）岁。小切口非超声乳化组63例（70眼），男31例，女32例．年龄68～94（平均74.24）岁。两组间视力，性别，年龄之间差别无显著性意义。

1.2方法 术前按白内障手术常规准备，术前30min鲁米那0.1g im，滴美多丽充分散瞳。4g/L倍诺喜(参天制药株式会社)表面麻醉。（1）超声乳化组：使用同一台瑞士Oerrtli Instrumente AG公司超声乳化仪在显微镜下进行手术，常规手术切口3.2mm；注入粘弹剂，环形撕囊，直径 5.0～5.5mm，水分离，囊袋内劈核、超声乳化，吸除残留皮质，晶状体后囊膜抛光，注入粘弹剂，囊袋内植入折叠式IOL，清除粘弹剂，调整IOL的位置，切口不缝合，结膜下注射庆大霉素和地塞米松。术后口服糖皮质激素、肌注抗生素3d，滴用氟美瞳眼液2wk。（2）小切口非超声乳化组：于上方角膜缘后1.5mm巩膜至角膜缘内1.5mm作反眉形隧道切口，长度6.0mm(内口扩大约20%)，注入粘弹剂，用作6mm环形撕囊，并在10点和2点做两处放射状切开。直接用截囊针松动晶状体核并使核上方脱入前房。注粘弹剂于核下，用晶状体圈匙托住晶状体核，伸入切核刀切核，使晶状体核分为两瓣，借粘弹剂转核，分次托出晶状体核。冲洗残留皮质，植入硬性IOL，切口不缝合。观察指标：术后1wk，1mo时视力；术前角膜散光，术后1wk，1mo时角膜散光；手术时间；术中并发症及术后并发症情况。

统计学处理：利用SPSS10.0软件处理两组数据。

2结果

2.1术后视力 （1）超声乳化组：术后1wk矫正视力<0.5者7眼；0.5～0.9者33眼，≥1.0者24眼，其中≥0.5者共计57眼，占89.1%（57/64）。术后1mo矫正视力0.5~0.9者8眼；≥1.0者50眼，其中≥0.5者共计58眼，占90.6%(58/64)。（2）小切口非超声乳化组：术后1wk矫正视力<0.5者5眼；0.5～0.9者37眼；≥1.0者28眼，其中≥0.5者共计65眼，占92.8%(65/70)。术后1wk矫正视力0.5～0.9者9眼；≥1.0者57眼，其中≥0.5者共计66眼，占94.3%(66/70)。两组间差异无显著性意义。

2.2角膜散光 两组间检验术前和术后1mo角膜散光， P >0.05，差异无显著性意义；术后1wk角膜散光，P <0.05，差异有显著性意义(表1)。

2.3手术时间 超声乳化组：13.14±7.15min，小切口非超声乳化组：11.85±3.24min，t =6.035，P <0.01，两组间差异有显著性意义。

2.4术中并发症 （1）超声乳化组:前房出血3例；虹膜损伤8例；后囊膜破裂4例。（2）小切口非超声乳化组: 前房出血3例；虹膜损伤3例；后囊膜破裂1例。两组间差异无显著性意义。

2.5术后并发症 （1）超声乳化组:轻度角膜水肿（3d内恢复）9例；中度角膜水肿（7d内恢复）6例；重度角膜水肿（14d内恢复）2例。房水闪辉（+）12例；房水闪辉（++）8例；房水闪辉（+++）7例。（2）小切口非超声乳化组: 轻度角膜水肿6例；中度角膜水肿1例；无重度角膜水肿病例。房水闪辉（+）8例；房水闪辉（++）3例；房水闪辉（+++）1例。两组间检验中、重度角膜水肿、房水闪辉（+++）， P <0.05，差异有显著性意义。

3讨论

白内障的治疗同其它疾病一样，都需要经济的支持。尽管，目前白内障超声乳化手术在经济发达地区已是白内障手术的主流方向[2]。但超声乳化设备昂贵，技术要求高，在经济欠发达地区难以普及。在硬核白内障手术中，超声乳化手术对术者的技术要求高，特别是在Ⅳ级硬核白内障手术中，需要较高的能量，复杂、多次的劈核，常出现角膜水肿，甚至后囊膜破裂，更严重的可出现角膜内皮失代偿等并发症[3]。巩膜隧道小切口非超声乳化摘除白内障联合人工晶状体植入术与超声乳化截然不同，不需要昂贵的设备，但与传统ECCE相比有其独到的优势，它简化了传统ECCE的手术环节，具有组织损伤小、切口愈合快、术后散光小、视力恢复快而且稳定等优点，手术时间较传统ECCE明显缩短，一般整个手术过程仅需9～20min[4]。同时，由于晶状体核被托住的情况下，进行的劈核、出核等操作，基本上无晶状体核落入玻璃体的危险，减少了严重并发症发生的机会。为此，我们针对Ⅳ级硬核白内障，观察了一组超声乳化和小切口非超声乳化白内障摘除、人工晶状体植入的对照病例的结果是，两组的远期视力都比较理想。小切口非超声乳化组的手术时间较短。虽然，术后1wk时的散光程度小切口非超声乳化组高于超声乳化组，但术后1wk内的炎症反应，角膜水肿程度，后囊破裂的发生率等小切口非超声乳化组明显优于超声乳化组，并且术后1wk时的平均视力和1mo时的视力无显著差别。尽管术后短期3.2mm的切口造成的散光程度较6.0mm切口造成的散光小，由于反眉形的隧道切口的设计完全不同于传统ECCE切口，保证了小切口非超声乳化组的术后远期视力[5，6]。

手术的设计应本着结果良好，并发症少，切合实际的原则。特别是在扶贫助残，患者比较集中，仪器设备有很大限制，术后观察、处理有一定困难时，小切口非超声乳化白内障摘除、人工晶状体植入术方法的优点尤为突出。