外伤性白内障手术时机的探讨

【摘要】 目的 探讨如何选择外伤性白内障的手术时机。方法 对常州市眼耳鼻咽喉科医院2002～2006年收治的外伤性白内障352例（354眼）进行回顾性分析，根据患者年龄、病情判断手术时机的选择。结果 术后视力0.05以上（349眼）占98.59%，0.25以上占86.44%，0.5以上占76.55%，1.0以上占16.95%。结论 准确掌握外伤性白内障手术时机，积极处理术中、术后并发症，即使是较复杂的外伤性白内障术后也能获得较好的视力，并有助于恢复双眼单视功能。

【关键词】 外伤性白内障；手术时机

眼外伤引起的晶状体混浊，称作外伤性白内障。外伤性白内障在眼科是常见的疾病，是眼外伤的主要并发症，占36%～52.9%。在外伤致盲原因中占很重要的地位［1］。目前，随着眼科显微手术及器械的进步，已经大大改善了眼外伤的预后，尤其是眼前段的外伤，其治愈率已有了很大提高。外伤性白内障的治疗主要是手术摘除后植入人工晶体，术后视力有较大的提高，并可重新获得双眼单视的功能。但有些外伤性白内障表现为局限性浑浊，对视力影响较小者可以观察［1］。现将常州市眼耳鼻咽喉科医院2002年1月～2006年12月收治的外伤性白内障352例（354眼）进行回顾性分析，并对手术时机的选择进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组352例354眼，除2例电击性白内障外均为单眼外伤性白内障。男250例，女102例。年龄5～80岁，平均25岁。外伤种类与情况见表1。手术前视力见表2。手术时间为伤后2 h～25年。表1 352例外伤性白内障的外伤种类及损伤情况

1.2 手术方式 根据年龄、 不同的外伤情况及炎症反应程度，采取不同的手术。在352例中，白内障囊外摘除、白内障超声乳化、晶体加玻璃体切割联合后房型人工晶体植入280例，占79.55%；二期植入后房型人工晶体57例（包括7例张力环置入后植入人工晶体者），占16.19%；二期植入前房型人工晶体15例，占4.26%；

1.3 手术时机选择 外伤性白内障手术时机的选择，必须结合患者的情况综合考虑。包括白内障的类型，眼内炎症反应情况，是否伴有角膜或巩膜创口，是否有眼内异物残留，是否有继发性青光眼，眼内的损伤情况，后囊是否破裂及裂口大小如何，晶体皮质是否逸出，有无玻璃体脱出等。（1）一般原则为尽早手术，特别是儿童，早期手术可以恢复患者的双眼单视功能，避免弱视的形成，特别本组儿童均是单眼的外伤性白内障；一般在炎症基本控制情况下1周内手术。同时晶状体皮质膨胀脱出于前房接触角膜内皮，或引起严重炎症反应者以及继发性青光眼者应立即手术。（2）伴有角膜或角巩膜创口以及伴有眼内异物的外伤性白内障，应首先闭合创口，取出异物，根据眼部情况行二期人工晶体植入，笔者认为此类患者行一期人工晶体植入术后反应极重而且患者并发有眼内炎和眼后段损伤，如玻璃体积血及视网膜脱离时增加了手术的难度。即使因眼部晶体皮质膨胀或青光眼急需手术的也需在角巩膜缘做常规切口进行白内障摘除手术。一般不主张在原创口取出晶体。然后待眼部炎症反应稳定后二期行人工晶体植入术。（3）外伤后炎症反应严重的可以采取散瞳及皮质类固醇的应用控制炎症后于2周内进行手术。（4）眼顿挫性白内障及穿孔伤后白内障的晶体囊膜破口较小，晶体局限性浑浊，对视力影响不大者可以观察。待晶体浑浊较充分后进行手术。

2 结果

2.1 术后视力 出院时及1周复诊时矫正视力见表2。术后随访3个月～3年的150眼中，矫正视力达1.0者68眼，占45.33%。表2 外伤性白内障手术前后矫正视力

2.2 术后并发症 本组外伤性白内障术后均有不同程度的葡萄膜炎症反应。其中反应较重的90眼，经过局部和全身皮质类固醇激素治疗1～2周后炎症控制。术后角膜水肿的188眼（包括外伤及手术导致的），予局部促上皮生长及高渗眼液（50%GS）滴眼后在1周内均得到控制。术后不同程度晶状体后囊混浊200眼，150眼行YAG激光后囊切开。人工晶体表面膜形成15眼。人工晶体偏位3眼，均为晶体半脱位术后患者。术后角膜中央浑浊及角膜瘢痕引起的不规则散光者89眼。

3 讨论

3.1 手术时机 外伤性白内障因受伤后情况复杂多样，手术时机的选择显得尤为重要。有的学者主张术后尽量早期手术，以避免术后并发症［2］。有的学者建议伤后1～2周或1～2个月进行手术［3］。笔者认为外伤性白内障的手术时机选择不能一概而论，应该根据患者的具体情况具体分析，方案也应随患者年龄、病情变化而变化。一般来说，在炎症得到控制的情况下尽早手术是比较理想的。因此对于不同的外伤性白内障患者，处理不同。对于儿童患者应尽早手术，如不及时手术，可能造成视觉剥夺性弱视，造成立体视的损害，特别是单眼的患者，有Wiesel动物实验表明在猫的视力发育的敏感期给予短期的任何引起视觉剥夺的因素，都会导致不可逆的双眼视觉障碍。而儿童的视力发育的关键期，是从出生后几个月开始，一直延续到6～8岁，但最关键的时期是在1～3岁［4］。有研究表明，2岁以上的儿童，眼球大小及屈光状态和解剖结构与成人接近，可行一期人工晶体植入，2岁是植入人工晶体的最小年龄［4］。从本组患者看来，假如术前眼前部无葡萄膜反应或葡萄膜反应较轻，对于2岁以后的儿童可以行一期人工晶体植入，这样有助于预防弱视的发生。如果晶状体囊膜破裂较大，在数小时或数天内，晶体皮质迅速混浊，甚至溢至前房或出现并发症时，应尽早手术取出晶体，避免晶体皮质吸收水分迅速膨胀，同时伤口发生粘连或角膜内皮损害，甚至引起晶体过敏性葡萄膜炎或继发性青光眼。视眼部情况一期或二期植入人工晶体。在挫伤、电击伤或晶状体伤口很小，很快可以自行闭合的穿孔伤，形成的是晶体局限性浑浊，对视力影响不大的，可以随访观察，待情况稳定后二期手术。还有一些外伤患者因某些原因未及时治疗，晶体皮质已大部分吸收，形成膜性白内障的，可行二期手术。

3.2 手术中应注意的一些问题 （1）对于术前肯定或怀疑后囊破裂的患者，手术时应注意手术应该尽量避免前房的波动，采取信封式截囊或连续环行撕囊，直径不必太大，尽量保留多一点的前囊，这样即使后囊破口较大，人工晶体还可以植入睫状沟内。假如后囊破口较大，大量玻璃体进入前房，则可以行前段玻璃体切割术或者晶体切割加前段玻璃体切割，根据情况一期或二期植入人工晶体。假如后囊破口较小，手术时可先注入黏弹剂压住玻璃体，先吸出距离破口较远处的皮质，然后再吸出破口附近的皮质，减少破口迅速加大的可能，减少了手术的难度。（2）对于外伤后瞳孔后粘连的患者，可以先注入黏弹剂后，利用虹膜铲分离粘连的虹膜。（3）为了减少术后前房的反应，手术时可在灌注液中加入少量的地塞米松。

3.3 术后并发症

3.3.1 术后葡萄膜反应 术后葡萄膜反应是外伤性白内障术后最常见的并发症。外伤性白内障术后可根据眼部的炎症情况采取局部或全身应用皮质类固醇激素及非甾体类消炎药。反应较重时必须使用扩瞳治疗，防止虹膜后粘连及瞳孔区渗出膜的形成。同时手术中灌注液中加入地塞米松也有减轻术后葡萄膜反应的作用。

3.3.2 后发障的形成 外伤性白内障术后后发障的形成也是常见的情况。年轻的患者后发障的发生率较高，特别是儿童。对于此类患者在术中应该尽量将皮质清除，儿童患者假如后囊浑浊明显，可在晶体植入后将后囊部分切除，防止术后机化膜的形成。发生后发障的患者也可以行YAG激光后囊切开。

综上所述，外伤性白内障根据患者的年龄、病情情况选择适当的手术时机和方式对于患者的视力恢复、减少术后并发症是非常关键的。

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