下颈椎损伤早期手术治疗55例

作者：陈致勃，昌耘冰，尹庆水，夏虹

【关键词】 ，颈椎;损伤

Early surgical treatment for lower cervical spine injury in 55 cases

【Abstract】 AIM: To study the aim， suitable time and techniques of early surgical treatment for lower cervical spine injure. METHODS: Fiftyfive cases of lower cervical spine fracture and fracturedislocation were treated with early surgical therapy， among whom 43 cases were treated with anterior decompression and illac autograft， and 12 cases were treated with posterior decompression. RESULTS: Three of the six cases with complete spinal cord injury died. Fortynine of the 52 cases were followedup for 4-49 months， averaging 21 months. There were different degrees of neurological recovery in the 41 cases with partial spinal cord injury. CONCLUSION: Surgical treatment is useful to the early reconstruction of stability. Suitable time and techniques of the surgery depend on the patients situation. The use of internal fixation after decompression and bone graft will expand the clinical application of the surgical treatment.

【Keywords】 cervical spine；injure；surgical treatment

【摘要】 目的：探讨下颈椎损伤早期手术治疗的目的、时机和方法. 方法:下颈椎骨折、脱位并有不同程度脊髓损伤患者55例，早期分别施行前、后路减压固定手术. 其中前路减压43例，后路12例. 行内固定17例. 结果： 脊髓完全损伤6例，死亡3例，随访3例神经功能无恢复. 脊髓不完全损伤49例，随访46例，随访时间4～49(平均21) mo. 神经功能不同程度恢复41例. 结论：早期手术治疗有利于及早恢复椎体稳定性. 应根据具体伤情决定手术时机和方法， 采用前或后路减压均可起到良好疗效. 内固定的使用扩大了手术适应证.

【关键词】 颈椎;损伤;外科治疗

0引言

在颈椎骨折脱位中，80%以上发生于下颈椎，其中70%合并脊髓伤或神经根受压症状［1］. 下颈椎损伤伤残率高，对其早期手术干预一直存在争议. 我们行早期手术治疗55例，对早期外科处理的目的、时机、手术方法的选择等有关问题作一探讨 .

1对象和方法

1.1对象

本组55(男48，女7)例， 年龄22~79 （平均41）岁. 致伤原因：交通事故29例，高处堕落18例，运动损伤3例，重物砸伤5例. 损伤部位：C4骨折9例，C4~5脱位8例；C5骨折10例，C5~6脱位8例；C6骨折10例，C6~7脱位10例. 按下颈椎损伤的生物力学分类分型，屈曲压缩性骨折20例，其中压缩超过椎体高度1/2者14例. 爆裂性骨折9例，骨折脱位26例. 并发脑外伤6例，并发四肢骨折7例. 受伤至入院时间2 h~21 d. 24 h以内者9例，24~72 h 12例，72 h~7 d 10例，7~21 d 24例. 脊髓损伤情况：完全损伤6例，不完全损伤49例. 按ASIA分级标准，A级6例，B级10例，C级16例，D级23例. 所有病例均在入院后1 wk内手术.

1.2方法

1.2.1术前处理术前常规颅骨牵引或枕颌带牵引，牵引重量根据受伤节段和伤情决定. 入院后即予激素及脱水药物. 受伤时间小于48 h且有条件者用大剂量甲基强的松龙冲击治疗，31 mg/kg，1 h内滴完后，5.4 mg/kg 23 h内滴完. 同时应用胃黏膜保护剂，防止消化道出血.

1.2.2手术方法

①前路手术： 插管全麻或颈丛麻醉. 右颈前斜或横切口. 显露椎体包括伤椎为中心上下各1个椎体. 先切除与伤椎相邻的上下2个椎间盘，然后切除伤椎大部. 再切除相邻椎体的上下缘使成一台阶便于植骨块放置. 用刮匙或高速磨钻将残留椎体后缘清除，彻底减压. 取自体三面皮质髂骨块，制成长度略大于颈椎开槽处的矩形骨条；牵引下植入骨槽内. 本组前路减压植骨43例. 其中13例作颈前路带锁钢板（ORION ACLP系统）内固定. ②后路手术： 插管全麻. 颈后路正中切口. 显露椎板范围根据减压要求决定. 后路手术采用颈椎管成形术（单开门或双开门）或椎板切除+侧块钢板内固定. 不论何种术式，均先在减压节段的椎板上距小关节突内缘2~3 mm处开槽. 开槽可用尖嘴咬骨钳或高速磨钻. 椎板切除者将两侧开槽处椎板内外皮质完全切除，椎板揭盖取除. 单开门者保留一侧开槽处椎板内层皮质，另一侧完全开槽后将椎板推向一侧，然后将棘突基底部缝合于对侧关节囊. 双开门者保留两侧开槽处内侧皮质，另切断棘突基底部后向两侧开放椎管，中间嵌入植骨块后钢丝固定. 本组采用单开门椎管成形术者6例，双开门2例. 另有4例椎板切除后用侧块钢板（AXIS钢板）内固定.

2结果

所有病例手术成功，术中未发生并发症. 术后3例死亡，均为脊髓完全损伤和行前路减压者. 2例为术后损伤平面上升，分别于术后6 d和45 d死于呼吸衰竭. 1例创伤性低Na+血症和全身营养衰竭于术后68 d死亡. 其余病例恢复顺利. 平均住院日34 d. 37例住院期间有神经功能改善. 本组除死亡3例外，其余52例中40例行前路手术，37例获得随访；12例行后路手术均获随访. 随访时间4~49 d，平均21 d. 24例前路单纯减压植骨者2例出现植骨块松动，其中1例畸形愈合，1例于术后4 mo再次手术行前路钢板内固定，于术后3 mo获得骨性融合. 其余23例在均3~5 mo内获骨性融合. 行前路内固定13例无钢板，螺钉断裂、松动、脱落，于术后4 mo内获骨性融合. 后路手术12例，8例单纯植骨融合者出现3例颈椎前曲，骨性融合时间3~6 mo. 4例内固定者在4 mo内获得融合. 术后神经功能恢复良好（Tab 1）.表1前后路减压患者神经功能恢复情况(略)

3讨论

重建椎体稳定性和恢复脊髓功能是下颈椎骨折脱位早期手术治疗的目的. 长期以来以牵引和外固定为主的保守治疗方法已逐渐被临床实践所否认. 保守治疗早期不能实质性地改善脊髓功能；固定也不够切实，晚期脊柱畸形发生率高.早期手术治疗应该达到下列目的［1，2］：①从前路或后路两个方向取除对脊髓的压迫物，恢复椎管容积，防止早期脊髓继发性损害; ②早期恢复椎体稳定性，减少患者因长期卧床引起的并发症; ③对不稳定节段早期固定，防止后期的颈椎不稳和晚期继发性脊髓损害; ④使用内固定者达到更精确复位和牢固固定，从而减少畸形.

手术时机的选择一直是颈椎脊髓损伤手术治疗最有争议的问题. 争议的原因相当复杂，除了对创伤造成的不可逆损伤程度无法精确估计，对脊髓损伤机制了解的不彻底也是主要原因. 我们认为，应根据不同的伤型和伤情决定手术时间. 脊髓不完全损伤者如椎管内有明显占位压迫脊髓者，只要全身情况允许，在充分准备后应尽快手术解除脊髓压迫，以求最大限度地保留脊髓残留功能. 脊髓急性压迫伤的病理过程已经明确［3-5］，在创伤后数小时即有血管病理改变，灰质的不可逆坏死在伤后5 d出现，白质血供相对少，耐受性相对较高，在伤后7 d才开始病理改变. 这一点提示临床早期手术减压可能有利于压迫脊髓的神经功能恢复. 对于脊髓完全性损伤者，由于脊髓功能恢复的可能性很小，且脊髓损伤重，早期手术有可能导致损伤平面上升，对于损伤阶段位于C4以上者，风险更大. 因此此类患者应在病情稳定，充分准备下手术，手术时间可相对延后. 本组死亡3例均为脊髓完全性损伤，节段较高.

具体术式的选择，应根据脊髓受压位置，创伤类型等因素具体分析，而不应拘泥于单纯的前路或后路一种方式［4-6］. 由于下颈椎脊髓损伤的脊髓压迫常来自前方，因此前路椎体减压+植骨融合术已广泛运用于下颈椎损伤. 前路手术的适应证包括［3，5，6］：①前中柱损伤：累及椎体和椎间盘的损伤，包括椎体的压缩、粉碎性骨折，类滴状骨折；前纵韧带，前方纤维环和椎间盘完全破裂（过伸性损伤）; ②后结构断裂伴有椎间盘突出，椎体后缘骨赘或骨折者; ③无骨折和不稳的颈椎损伤，发现有椎间盘突出伴有神经损伤者; ④三柱损伤颈椎严重不稳者. 前路钢板内固定技术的发展，更扩大了前路手术的适应证，使得原来属于禁忌的后结构不稳也纳入前路手术范围［2，3，6］， 同时也减少了单纯植骨融合术后颈椎畸形的发生率. 我们发现，对有原发颈椎管狭窄，后纵韧带钙化等基础上的颈脊髓损伤，后路颈椎管成形减压可取得良好的减压效果.

［1］ 李家顺，贾连顺. 当代颈椎外科学［M］.上海：上海科技文献出版社，1997:94-95.

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