脊髓型颈椎病致压物切除的手术选择

作者：方加虎，贾连顺，周许辉，陈雄生

【摘要】 ［目的］为脊髓型颈椎病致压物切除寻求较安全的手术疗法。［方法］对随访时间超过8个月的47例硬脊膜前方骨性压迫较严重（致压物的矢状径大于椎管矢状径的50％）的脊髓型颈椎病患者进行回顾性研究，颈前路手术29例，前后路联合手术18例，对2组的JOA评分、后切线夹角、手术时间、手术出血量、出现皮层体感诱发电位(CSEP)预警的情况进行比较。［结果］颈前路组CSEP预警18次，前后路联合手术组预警3次，多发生在骨赘切除、脊髓减压期间；JOA评分平均增长值前后联合组明显高于颈前路组(P＜0.05)，而后切线夹角平均减低值2组无明显差异(P＞0.05)，手术出血、手术时间前后联合入路组明显多于颈前路组。［结论］此种前后联合入路手术虽然增大了创伤、延长了手术时间，但比单纯的颈前路手术有更高手术安全性，有更好神经功能恢复，同时不破坏颈椎的生物力学平衡，是此类患者的首选术式。

【关键词】 脊髓型颈椎病； 骨性压迫； 手术方式

随着颈椎外科手术技术的发展，对于脊髓型颈椎病手术方式的选择多见报道，但对于硬脊膜前方较严重骨性致压物切除的手术方式选择鲜见报道。本文报告了采用一期后路半椎板切除联合前路手术治疗此类患者并和单纯颈前路手术进行比较，为此类患者寻求较安全的手术方式。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取病变节段硬脊膜前方骨性压迫较严重的47例患者为研究对象，男性26例，女性21例；年龄在43～81岁之间，平均年龄53.5岁，本组33例为缓慢发病，14例颈部轻度外伤后发病并迅速加重，病情最短2个月，最长12年，平均15.3个月，均有双下肢肌力减弱，双膝肌腱反射亢进，出现双下肢行走不稳的时间为1周～6个月，平均52.3 d，双手握力减弱27例次，伴有上肢根性痛18例次。

1.2 影像学检查

所有患者均行颈椎正侧位片及颈椎侧位动力位片，颈椎CT和MRI检查。X线片表现以颈椎退变为基本特征，其中骨性椎管狭窄(Pavlov比值＜0.75)20例次，颈椎后凸畸形5例次（椎体后切线夹角分别为3.4°、4.5°、7.6°、12°、14°）；CT扫描：病变节段椎体后缘明显增生（偏右向后14例次，偏左后21例次）35例次，椎间盘突出伴椎间盘钙化（偏右向后4例次，偏左后6例次，中央向后7例次）17例次；MRI检查：病变节段硬脊膜前方均存在压迫，病变节段脊髓变形、变细，T2加权病变节段脊髓信号增强34例次。

1.3 神经功能评估及后切线夹角测量

神经功能评估采用JOA评分（17分）分别在术前、最后一次随访时评定患者的神经功能，采用后切线测量方法评估患者术后及最后一次随访时的后切线夹角的变化，测量方法如图3所示。

2 手术方法

29例行颈前路手术，全部采用椎体次全切技术，将病变的椎间盘及其钙化物、椎间隙上下椎体后缘骨赘、后纵韧带一并切除，涉及3个节段的患者再加做一单间隙。18例患者先在石膏床保护下行主要压迫侧对侧后路半椎板切除减压，再行前路减压植骨内固定术。具体手术方法：患者骨性压迫偏向右侧，颈后路只暴露左侧椎板和侧块，行左侧半椎板减压并行同侧侧块螺钉固定，反之则相反。后路手术完成后，再行前路手术(图1～3)。

手术中应用CSEP检测神经功能，所有手术均利用丹麦产丹福肌电诱发电位仪(KEYPOIT型)行电生理监护。麻醉成功后手术未开始前先行电生理检查，记录正中、尺神经和胫后神经的CSEP，供术中、术后对照分析。凡术中CSEP波幅值比麻醉后的基准电位下降≥50％和(或)峰潜时延长10％以上为预警标准，应向术者提示；术中全程监测，将手术中出现的预警次数记录以作比较，并统计手术时间（从切皮到关皮）、手术出血量。所有患者术后立即佩戴颈托保护，并行雾化吸入，常规应用抗生素、维生素、脱水剂及激素、神经营养剂1周左右。术后24 h患者即开始四肢功能训练。

图1a同侧椎板减压示意图图1b对侧椎板减压示意图图2a颈椎CT显示骨赘图2b术后3 d颈椎侧位片图2c术后9个月颈椎侧位片图3后切线夹角的测量方法

3 结 果

本组全部获随访8～18个月，平均9个月，均获骨性愈合。两组JOA评分、后切线夹角、手术平均出血量、手术平均时间及电生理异常警告次数见表1。两组JOA评分平均增长值、后切线夹角平均减低值，经方差齐性检验后，行t检验。JOA评分平均增长值前后联合组明显高于单纯颈前路组(t=3.67，P＜0.05)；而后切线夹角平均减低值(t=1.94，P＞0.05)两组无明显差异；手术中平均出血量、手术平均时间前后联合组明显多于颈前路组。表1 两组JOA评分、后切线夹角、手术时间、手术出血量及电生理预警进行比较结果（略）典型病例：患者，女，50岁，颈痛伴肩臂麻痛2年余，加重伴双手麻木行走不稳2个月入院。虽骨性压迫较重约占据颈椎管矢状径的近70％（如箭头所示），但经前后联合入路手术未发生术中电生理报警，术后神经功能恢复良好，在手术8个月后随访时颈椎生理曲度好（ARA=24°）。

4 讨 论

病变区的充分减压是手术的主要目的，本组脊髓压迫大多来自前方，理应采用颈前路手术。前路手术创伤小，能直接切除硬脊膜前方致压物，减压效果好，但对于大于50％骨性致压物来说，手术风险极大，切除致压物时会对脊髓造成很严重的干扰，可能造成不必要的神经损害；而后路手术切除椎板或椎板成形术可扩大椎管容积，使脊髓后移，起到间接减压作用，降低脊髓的轴向张力，恢复脊髓的血供，对神经功能恢复有很大帮助，但前方致压物始终存在，且后方大范围的减压会加重脊柱稳定性的破坏，增加颈椎的不稳定〔1、2〕。本文采用后路半椎板切除加前路手术方式，给前路手术创造一宽松的手术操作空间，大大降低手术风险性，既做到减压充分又保证了手术安全，同时减少对脊柱后结构破坏的弊端。后路手术要对主要压迫侧的对侧行半椎板切除，而不是选择同侧，主要原因有二：（1）患者来自硬脊膜前方的压迫将硬脊膜和脊髓推向对后侧，如图1a所示：如同侧减压，脊髓无移动空间，且同侧减压因椎管内的压力大，后路手术具有单纯前路同样损伤神经的可能性。（2）对侧半椎板减压，如图1b所示：脊髓可顺势向后对侧移位，同样对侧的椎管内压力也不会很大，降低了后路减压神经损害的风险。

在单纯颈前路手术组中发生18次电生理警告，多发生在切除骨性致压物脊髓减压过程中，说明椎管内压力大，手术可操作空间小，对神经组织骚扰较严重〔3、4〕。而前后联合手术中只发生3次，有2次报警发生在1例后切线夹角为14°的病例中，究其原因，是由于颈椎后凸畸形存在，使脊髓粘弹性大大减小，脊髓的再活动空间减小，虽行椎板切除，脊髓的后移幅度不大。Suda等在研究中就发现在畸形后切线夹角大于13°时，椎板切除术后脊髓向后移位幅度不大，对前部压迫的减压效果不理想。另外1次发生在体位摆放过程中，后仰角度过大所致。

前后联合入路患者在8个月后JOA的平均增长值明显高于单纯颈前路组，说明此手术方法比单纯的颈前路手术减压充分，对脊髓干扰小，神经功能有较好的恢复；两组的后切线夹角在术后8个月后都有所减小，但两组比较无明显差别，说明此手术方法对脊柱后结构的破坏是十分有限的，并不影响脊柱的稳定性和生物力学平衡〔5、6〕。

由此可见，此种前后联合入路手术虽然增大了创伤，延长了手术时间，但比单纯的颈前路手术有更高手术安全性，有更好神经功能恢复，同时不破坏颈椎的生物力学平衡，是此类患者的首选术式。

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