前、后联合入路手术治疗颈椎骨折

【关键词】 颈椎骨折 手术治疗 联合入路

颈椎骨折手术治疗的目的是恢复颈椎正常的曲度及稳定性，椎管彻底减压，解除脊髓的压迫，为脊髓神经功能的恢复提供前提条件。但有时单纯的前路或后路手术不能完全解除同时来自前后方脊髓的压迫，不能同时矫正前后方畸形，影响了脊髓神经功能的恢复。1999年1月～2000年6月笔者采用前、后联合手术入路治疗颈椎骨折17例，疗效良好，报道如下。

1 一般资料

本组17例，男13例，女4例，18～43岁，平均31岁。其中骨折脱位伴关节绞锁5例(C5 4例，C6 1例)，爆裂型骨折6例(C5～7)，椎体骨折伴原发性椎管狭窄2例(C5、C7)，椎板骨折伴急性椎间盘突出4例(C5/6 3例，C6/7 1例);高处坠落伤8例，车祸伤9例;24小时内手术9例，2～5天内手术8例;其中Frankel分级A级4例，B级6例，C级5例，D级2例。

所有患者术前均行颈椎正、侧位X线片、CT及MR检查，以确定颈椎骨折脱位程度及有无关节绞锁、颈椎管狭窄程度及颈髓损伤范围。

2 治疗方法

17例患者均采用后路减压，前路再减压植骨融合前路钢板内固定术。气管插管全麻后，颅骨牵引下，先取侧卧位，后正中切口，显露伤椎及上、下一个椎骨的椎板及棘突，先切除伤椎全椎板，清除血肿、黄韧带及碎骨块。绞锁关节撬拨复位或凿除阻碍复位的关节突关节。向上、下减压直至正常脊髓，大量盐水冲洗，在将减压取出的棘突及椎板制成骨条摆放在关节突周围植骨，必要时用10号丝线固定在关节突关节囊上，放引流管缝合刀口。患者再取仰卧位，于颈前右侧作斜切口，逐层显露致颈前筋膜，用“C”臂透视确定需要减压的椎体间隙，用环钻及刮匙取出前方压迫颈髓的骨块、椎间盘。并向上、下方潜行减压，再用大量盐水冲洗，取自体髂骨块植入减压间隙。采用SofmmorDanek的Orion前路钢板，按颈椎生理曲度颈弯后固定牢固，放置皮片引流，依次缝合。

术后常规应用激素、脱水剂、抗生素及营养神经药物治疗。颈托固定颈部8～12周，术后第3天行高压氧治疗，每疗程10次，治疗2～3个疗程。同时积极预防褥疮、肺部感染、泌尿系感染等并发症。

所有患者术后1周内及最后1次随访时均行放大率相同的颈椎正、侧位片检查，中立侧位片上测量C2～C7椎体高度h及h'，椎体高度丧失率(%)为：(hh')/h×100%。最后1次随访时拍颈椎过伸、过屈位X线片，测量颈椎屈伸总运动范围[1]α=α1+α2。观察末次随访X线片上的融合率。脊髓神经功能的恢复按Frankel分级评定。

3 治疗结果

17例患者全部得到随访，随访时间36～48个月，平均42个月。脊髓神经功能恢复平均提高1.8级。术后颈椎总伸屈活动范围平均16度，与单纯后路双开门后颈椎活动范围16.5度[2]相近。椎体高度丧失为1.7%，融合率100%。无颈肩痛等轴性症状[3]发生，无钢板断裂及螺钉松动，无食道损伤及刺激症状。

4 讨 论

4.1 手术指征 笔者把单纯前、后路手术不能获得彻底减压或满意复位的情况列为手术指征。①爆裂骨折同时累及前、后柱，椎管内前方有骨块、破裂突出的椎间盘，后方有关节突、椎板骨折伴有血肿、皱褶的黄韧带。宜从前后方同时减压及融合固定，方可获得彻底减压及牢固融合;②发育性椎管狭窄或伴后纵韧带骨化发生颈椎骨折后，应先从后路减压获得充分的缓冲空间，使前路的植骨融合变得安全易行;③颈椎前方骨折脱位伴后方关节突关节绞锁。

4.2 本术式的优点 ①颈椎骨折后采用先后路减压植骨，再前路减压植骨融合钢板内固定术，一方面前、后路同时减压;减压彻底，同时前后方用生理盐水对损伤的脊髓进行冲洗降温、清除内毒素，减少对边缘部脊髓组织的继发性损害[4]，有利于脊髓神经功能的恢复;②前后路同时植骨，植骨充分，加上钢板的固定，植骨融合率高，稳定性好。避免了手术后椎间高度的丧失和因椎间隙塌陷造成的后突畸形和继发性神经损害[5];③颈椎骨折后，颈髓明显受压，缺血水肿，椎管容积明显变小。如果单纯从前路减压，由于手术入路深，操作器械对脊髓的任何刺激，都会加重脊髓的损伤，引起术后症状加重的可能。先从后路行椎管减压，使绞锁的关节突关节复位，可明显扩大椎管的有效容积，增大颈髓的缓冲空间，提高了再从前路手术的安全性;④患者的平均屈伸运动范围和单纯的后路减压椎管成形术相近，说明前后路同时手术并不严重影响颈椎的活动度。由于前后路同时植骨融合，加上前方钢板内固定，使融合率明显提高，远期稳定性好。椎间盘切除加椎板切除可引起三维运动的明显不稳[5]，而前后植骨加钢板内固定具有明显稳定颈椎的作用。因此前后路手术很好地调和了颈椎手术后运动与稳定的矛盾;⑤前后路一次手术既满足了椎管减压的彻底性，又获得了颈椎远期稳定性，降低了颈部轴性症状的发生率。另外，前后路手术一次完成比分别实施前后路手术，缩短了住院时间。

4.3 注意事项及需要解决的问题 手术时应先后路解除关节突关节绞锁，使之复位，椎板切除减压植骨后，再前路减压内固定。后方有关节绞锁存在时，如不先凿除上关节突或撬拨关节突关节使之复位，单纯的前路手术将难恢复颈椎的正常序列。手术务必在颅骨牵引下进行，由侧卧位转换成平卧位时，一定保护好颈部，严防加重颈椎骨折脱位。术后颈部应用颈托固定8～12周。8～12周后颈椎骨折得到初步愈合，方可开始循序渐进的颈部活动。另外，前后路一期手术治疗颈椎骨折，创伤较大，术后密切注意病情变化，保持呼吸道通畅，加强全身营养。本术式的远期并发症及疗效有待进一步观察。