关于腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除手术体会.

【摘要】 目的探讨卵巢成熟畸胎瘤腹腔镜下剔除术的手术技巧。方法2003年2月—2010年12月在石首市人民医院行卵巢成熟畸胎瘤腹腔镜下剔除术208例，术中将标本袋敞开于患侧卵巢下方，用单极电凝在卵巢表面稍薄处点切开长约1cm，用分离钳沿切口撕开包膜，轻轻分离包膜与瘤体，如发生瘤体破裂，立即吸除溢出囊外的脂肪。结果术中瘤体破裂36例;取出瘤体后盆腔冲洗液中，42例发现了少量油滴，无毛发和块状脂肪。结论术中轻柔操作，尽量避免瘤体破裂，切下的成熟畸胎瘤装入标本袋中，可减少肿瘤内容物对腹腔的污染。

【关键词】 腹腔镜;畸胎瘤

腹腔镜下剔除肿瘤是治疗直径<10cm的卵巢成熟畸胎瘤常用的手术方式。本院于2003年2月—2010年12月行卵巢畸胎瘤腹腔镜下剔除术208例，并探讨如何减少肿瘤内容物对腹腔污染的方法。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料208例患者年龄17～38岁，平均29.3岁。术前经超声或MRI或CT检查，有典型的卵巢成熟畸胎瘤的影像学特点。肿瘤直径2~10cm，其中24例为双侧性。血CAl25、AFP均正常，CA199正常或稍偏高;通过临床检查、影像学检查和实验室检查排除畸胎瘤恶变，既往有腹部手术史者49例。所有患者无腹腔镜手术禁忌证。

1.2手术方法采用全麻。患者取仰卧位。气腹成功后改头低足高斜坡位。经脐部穿刺点放入直径10mm套管，置入腹腔镜，仔细检查盆腔，确认腹膜及脏器表面光滑无结节，肿瘤侧卵巢表面光滑呈银白色，然后行畸胎瘤剔除术。在左、右下腹分别置入5mm穿刺套管。将标本袋放入盆腔，敞开于患侧卵巢下方，用单极电凝在卵巢门对侧、卵巢表面稍薄处，沿卵巢横轴方向点切开长约1cm的小口，深达肿瘤囊壁前。用分离钳夹持切口两侧缘向外牵拉，钝性撕开包膜，轻压瘤体，逐渐分离肿瘤包膜，遇较粗血管，电凝后剪开，剥出瘤体装入标本袋。若在剥离过程中瘤体破裂，立即用吸管吸除自破口外溢的脂肪，剥出肿瘤放入标本袋。如果卵巢被畸胎瘤囊内物污染应立即冲洗卵巢，并使冲洗液流入标本袋。剩余卵巢组织电凝止血，用2-0可吸收缝线缝合重建卵巢。自扩大之左下腹穿刺口提出标本袋边缘，在袋内剪开肿瘤，用直径8mm的塑料吸管吸除脂肪，弯止血钳取出固体成分，再取出标本袋用生理盐水冲洗盆腔。术后常规应用抗生素3天。

1.3随访随访时间1个月~1年。术后随访采用问诊、妇科双合诊及超声定期检查的方法。

2结果

208例患者手术均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹。手术时间40～110min，平均67.5min。剔除囊肿直径2～10cm，其中完整剔出172例，术中成熟畸胎瘤破裂36例。所有手术标本术后病理检查均为卵巢成熟畸胎瘤。所有患者均于术后4h拔除导尿管，恢复饮食。术后体温超过38℃者7例，最高体温38.4℃。所有患者均无皮下气肿，无切口感染，无化学性腹膜炎发生。在取出肿瘤后冲洗盆腔时，在42例冲洗液中可见少量油滴。肿瘤破裂者油滴出现率为100%，未破裂者有2.8%出现油滴。所有病例的盆腔冲洗液均未见毛发和块状脂肪漂浮物。83例患者获得随访，所有随访患者未出现术后月经紊乱，术后3个月超声检查卵巢结构正常。

3讨论

成熟畸胎瘤是最常见的卵巢肿瘤，发生于任何年龄，以20～40岁居多[1]。对这些患者多要考虑术后生育问题，减少术中肿瘤内容物对盆腔的污染。避免盆腔粘连。由于腹腔镜手术具有微创、美观等优点，加之操作者的技术日臻熟练，腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术已被广泛应用。虽然在镜下剔除卵巢畸胎瘤不再是困难的手术，但如何尽量避免术中瘤体破裂和减少肿瘤内容物的溢漏仍是值得重视的问题。

3.1避免瘤体破裂选择卵巢皮质较薄处为切开部位，因为从最透亮处切开易致囊肿破裂，而于较厚处切开则易损伤卵巢，而且由于不易估计囊壁所在的深度而有可能不自觉地切破囊壁。切开时用点状切开，各切开点连成1cm的切开线，这样，容易掌握切开深度，即使破裂，也只是点状破裂，一般不会引起大量囊内物的外溢。分离和剥离囊肿时必须耐心、细致地操作，虽然费时，但对防止囊肿破裂非常必要[2]。分离包膜与瘤体可采用钝、锐性相结合的方式。沿卵巢切口钝性撕开包膜，这样可减少损伤血管，视野清楚。在轻压瘤体分离过程中，如遇较粗血管，可电凝后剪开，只要准确、少量多次地剪开，则不会弄破囊壁。此过程中任何追求速度或稍粗暴的操作都可能导致瘤体破裂，而瘤体发生破例者手术时间较未破裂者长，这样做往往欲速则不达。

3.2防止肿瘤内容物溢漏一旦发生瘤体破裂，应立即用吸管吸除自破裂口溢出的脂状物，避免钳夹破口，避免取出破口处的毛发和同体脂肪，否则必将造成更多的溢漏。不赞成将器械伸进囊内的做法，因为这样有可能将毛发和固体脂肪带离囊腔，通过污染器械而污染术野，甚至污染腹腔。在肿瘤破裂的情况下，敞开于卵巢下方的标本袋起着十分重要的作用，因为它可防止外溢物流入腹腔。本组36例发生囊肿破裂，在盆腔冲洗液中只有少量的油滴，无块状脂肪和毛发。另6例无破裂者的盆腔冲洗液也发现少量油滴，这6例的囊壁较薄而且与包膜较紧密粘连，可能术前已有少量脂肪渗出于包膜下。取出标本的方法有多种，概括如下：(1)通过扩大腹部切口取出;(2)穿刺囊肿，注入热盐水并吸出囊液，剥离囊肿置入乳胶手套内再经穿刺口取出;(3)穿刺吸除囊液，将缩小的卵巢牵引出体外，剥离囊肿;(4)在腹腔的标本袋内剪开已剥离的囊肿，吸除液体，取出有形成分，再取出标本袋[3];(5)将已剥离的囊肿置入标本袋，把标本袋边缘经穿刺口提出腹腔外，在袋内剪开囊肿，吸除脂肪，再取出其他有形成分。笔者采用的是最后一种方法，只有此法在取出组织时标本袋才起到完全隔离腹腔的作用。肿瘤较小且不含骨骼或牙齿的标本可经脐部穿刺口取出。肿瘤较大或含骨骼或牙齿的标本可经左下腹部穿刺口取出。此穿刺口可根据骨骼或牙齿的大小进行扩大，还可以在腹腔镜监视下取标本。取标本时注意拉紧标本袋，使之紧贴腹壁，可预防皮下气肿。遇较大骨骼则扩大切口，防止标本袋破裂。

2刘晨，赵艳，崔恒.腹腔镜手术中卵巢良性畸胎瘤破裂临床分析.中国妇产科临床杂志，2003，4(3)：181-183.

3姚书志，邓妮，陈玉清，等.卵巢成熟畸胎瘤腹腔镜下剔出后肿瘤组织取出方法探讨.实用医学杂志，2004，20(2)：127-128.