肥胖患者腹腔镜下胃减容手术的麻醉

随着社会经济的发展和饮食结构的变化，肥胖问题已成为威胁人类健康的一大严重问题，日益受到世界各国医学界的广泛重视。现已明确，肥胖患者多种并发症的发生率显著上升，包括：冠心病、高血压、高血脂、糖尿病、胆囊疾病、骨关节退行性疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征以及各种社会心理疾病等等，使患者总体平均寿命缩短，生活质量下降，死亡率上升。据统计，美国18～29岁年龄组中肥胖的发生率已由1991年的12%上升至1999年的18.9%。上述并发症的发生率与患者的体重明显相关，其中肥胖指数（BMI）为25～30者为低危组，>40者为极高危组。

对于常规药物或物理方法减肥效果不理想的患者，各种胃减容手术由于可使患者在短时间内即可达到较理想的减肥效果、术后并发症相对较低等优势，已在欧美等发达国家大行其道，累计手术病例已达百万例以上。近年来，由于腹腔镜胃减容手术具有创伤小、手术时间短、术后恢复迅速、安全性高等更显著的优点而备受关注和欢迎。我国自2000年初由上海长海医院郑成竹教授等率先开展腹腔镜胃减容手术以来，此类手术的开展也已呈现燎原之势，大有迎头赶上的趋势。

腹腔镜胃减容手术的开展对麻醉医生提出了新的挑战。麻醉需考虑的特殊问题主要包括：患者过高的体重、相关的病理生理改变、术中气腹和特殊体位的影响以及术后并发症的预防和处理等。对这些相关问题的全面了解和掌握是保障患者手术安全的前提。

1 肥胖患者的病理生理改变

1.1 呼吸系统

肥胖患者的呼吸储备功能在术前即处于相对低下的状态：严重肥胖患者由于皮下脂肪积聚，同时内脏器官周围也围绕着大量脂肪组织，常使患者腹部膨隆、胸椎后伸、腰椎前凸，由此可导致肋骨运动受限、胸廓相对固定、膈肌抬高，限制了患者的呼吸运动。同时由于腹壁饱满、重量增加，也限制了腹式呼吸动作。另外，胸部大量脂肪堆积，使胸廓顺应性降低。随着胸—肺（包括膈肌）顺应性下降和肺泡通气量降低，患者的呼吸作功明显增加，呼吸效率降低（肺的扩张将消耗更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）。为降低呼吸作功，患者常取较低的潮气量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少、功能余气量（FRC）降低。麻醉诱导后可使FRC进一步降低，而正常体重患者麻醉诱导并不导致FRC的明显下降。麻醉诱导后FRC的降低可通过以下经验公式估计：

FRC（诱导后/麻醉前）＝[137.7-164.4×（体重/身高）]×100%

体位变化对肺容量的影响更为严重，特别是在仰卧位时，肺顺应性进一步降低。患者术前即可出现明显的通气/血流比失衡，导致动脉血氧分压（PaO2）低下。有作者报道，肥胖者坐位时PaO2仅16.7kPa(80mmHg)。吸空气时PaO2的变化与年龄有关：①非肥胖者：PaO2(mmHg)=107-0.43×年龄(岁)；②肥胖者：PaO2(mmHg)=105.1-0.9×年龄(岁)；坐位肥胖者：PaO2(mmHg)=83.7-0.29×年龄(岁)。肥胖者伴有通气量低及高碳酸血症者称为肥胖性低通气综合征（OHS）

肥胖患者动脉血CO2分压（PaCO2）的变化大致可分为三类：①PaCO2为4.7kPa(35mmHg)，多见于轻度肥胖者，因低氧致过度通气所致；②PaCO2 > 5.3kPa (40mmHg)，多见于老年或病态肥胖者，为肺泡通气量减低所致；③PaCO2白昼正常或稍低，夜间显著升高，多见于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者。

1.2 心血管系统

肥胖患者绝对血容量升高，但体液量减少，所以血容量占体重的百分比是下降的，血容量可以低至45ml/kg。过大的体重使机体代谢需求增加，心排出量（CO）增加。体重（脂肪组织）每增加1kg，CO约增加0.1L/min。CO的增加主要靠增加每搏量（SV）来实现，而心率正常或稍低。肥胖者的每搏指数（SI）和每搏功指数（SWI）指数与非肥胖患者相比并没有太大的变化，这意谓着患者的SV和SW占体重的百分比是增加的，心脏储备功能也是降低的。SV和SW的长时间增加可导致左室扩张和肥厚。

血压与体重多呈正相关，肥胖者发生低氧血症时可反射性致交感神经兴奋性升高，使外周血管阻力升高，重者甚至可发生左心衰。

慢性低氧血症／高碳酸血症和／或肺血容量增加，可致慢性肺动脉高压甚至右心衰。肥胖者需氧量的增加，降低了心血管储备能力，并限制了对运动的耐力。

心律失常的发生率增加，其诱发因素为：心肌肥厚、低氧血症、心脏传导系统的脂肪沉积、利尿剂所致的低钾血症、冠心病发病率增加、儿茶酚胺增加以及合并OSAS等。

1.3 咽部的病理生理变化

肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）或阻塞性睡眠呼吸浅慢（OSH）。据报道，美国中年男性和女性中OSA的发病率分别高达4%和2%，其中约60%～90%为肥胖者。因而肥胖是OSA最常见的治病因素。肥胖导致OSA或OSH的原因主要有两方面：首先，肥胖者的脂肪组织在咽部堆积可使咽腔狭窄。脂肪组织在咽部堆积最明显、也是最重要的部位是咽侧壁，使咽部在呼吸时的开放度下降。同时，这些松弛的组织在吸气相负压作用下更易产生软腭与会厌之间柔软的口咽壁塌陷，加重气道梗阻的风险。另外，由于肥胖患者颈部和下颌部脂肪组织较厚，使患者口咽部和喉咽部的腔外压增加，易出现上气道受压的表现。因而，肥胖患者咽部气道受压是其吸气时咽部易塌陷的另一重要原因。

与全身性肥胖相比，患者颈围的增加与OSA的发生率及其严重程度之间有更密切的相关性。患者咽部的病理变化不仅使麻醉诱导时困难插管的风险增加，同时也使患者术后苏醒期的处理更加困难。

1.4 消化系统及代谢改变

肥胖患者在平卧位时，腹内压明显升高，加上患者胃容量的扩大，使患者在围手术期发生返流误吸的可能性增高。

另外，流行病学研究显示，肥胖与脂肪肝的发生及其严重性关系最为密切，发生非酒精性脂肪性肝病的几率明显增加。肥胖患者中肝脏组织学改变及肝功能异常都比较常见，而丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高是最常见的肝功能异常。但多数单纯性肥胖患者的肝脏清除功能一般不受影响。一项前瞻性的研究表明，在127例行胃减容手术的病态肥胖患者中，75%存在肝脂肪变性，其中约20%的病变较严重而广泛。体重减轻可能是改善患者肝功能惟一有效的措施。

2 术前准备和用药

2.1 术前评估

麻醉医生的术前访视和评估对降低患者手术麻醉的风险具有举足轻重的作用。拟行胃减容手术的肥胖患者术前评估的重点在于：患者的血压、肺动脉压、是否存在左或右心室衰竭的表现以及缺血性心脏病的症状等。可参考下列步骤进行评估：

①常规进行插管困难的评估，如头后仰度、枕寰活动度、颞颌关节活动度、舌体大小、张口度等。

②了解患者有无夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠中觉醒以及日间嗜睡等病史，以明确患者是否伴有OSA及其严重程度。由于行胃减容手术的患者相对都年轻体健，较少有住院和手术史，因而麻醉医生常常是发现和诊断OSA的最先也是最后一道防线。术前力求要明确诊断和全面评估，必要时可暂缓手术，做必要的检查或请相关科室会诊，以保障患者围手术期的安全。

③肺功能检查、动脉血气检查以及屏气试验等，以判断患者的肺功能及其储备能力。术前动脉血气基础值的测定有助于判断患者的CO2清除能力，有利于指导术中和术后的通气治疗。

④有无高血压、肺动脉高压、心肌缺血等的病史或症状。常规心电图检查有助于发现心室肥厚、心肌缺血等，但漏诊率高达60%以上。必要时可建议患者行动态心电图、心脏彩超等检查。肺动脉高压最常见的表现为：呼吸困难、乏力和晕厥。这些都反映患者运动时CO不能相应增加。心彩超发现三尖瓣返流是诊断肺动脉高压最有价值的指标。心电图有助于发现右心室肥大。肺动脉压越高，心电图的敏感性也越高。胸片检查也有利于发现可能存在的肺疾患和肺动脉膨出征象。吸入麻醉药因能引起支气管扩张、抑制肺低氧性血管收缩，因而对此类患者有利。严重肺动脉高压的患者需进行肺动脉压监测。

⑤常规询问患者入院前6个月内及住院期间的用药史，尤其是是否服用减肥药物以及采用过的减肥治疗措施等。部分新型减肥药具有一定的拟交感作用或/和内源性儿茶酚胺耗竭作用，使患者在麻醉诱导和维持中循环功能的变化难以预料，出现严重低血压或高血压的可能性增加，对麻黄碱等常用血管活性药物的反应性明显降低。麻醉医生对这类药物的药理学特性应十分了解，术中使用血管活性药物可考虑使用去氧肾上腺素等受体作用更单纯而明确的药物。必要时可暂时推迟手术时间，以进行进一步的检查和内科治疗。

2.1 术前用药和监测

肥胖患者的术前用药包括抗焦虑药、镇痛药、抗胆碱能药物以及预防吸入性肺炎和深静脉血栓形成（DVT）的药物。

口服苯二氮卓类药物可发挥有效的镇静和抗焦虑作用，且较少引起呼吸抑制。患者入室后也可静滴小剂量的咪哒唑仑，以达到充分的镇静、抗焦虑作用。由于此类患者发生上呼吸道梗阻的可能性增加，因而术前用药中应尽量避免麻醉性镇痛药物的使用，即使使用剂量也宜酌减，并做好严密的监护。

术前患者使用的药物，除了胰岛素和低糖饮食外，一般建议持续服用至术前。因此类患者术后感染的发生率增加，因而推荐术前即开始预防性使用抗生素，并持续至术后。

H2受体阻滞剂可减少误吸的风险。有研究显示，术前约88%肥胖患者的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。诱导期间误吸的发生率约为1.7%。术前应用制酸剂和H2受体桔抗剂可提高胃液pH，减轻误吸的危害。术前2～3h口服雷尼替丁150mg，可使绝大部分患者的胃液pH和胃内残留量离开危险范围，即pH大于2.5，胃内液量小于25ml。术前晚服150mg，术日晨再服150mg比单次用药效果更好。术前1h静脉注射40～100mg雷尼替丁的效果优于静脉注射西米替丁300mg。

病态肥胖是患者术后早期猝死的独立的危险因素，DVT的发生是其主要原因。因而国外众多的作者都建议患者术前即应开始行适当的抗凝治疗。一般术前开始肝素5000IU皮下注射，每12h<