颅脑创伤致精神障碍患者的护理风险管理体会

作者：施妙春 李玉珍 麻志兰

【关键词】 颅脑创伤 精神障碍 护理 风险管理

风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估，并采取正确的行为的过程[1]。颅脑创伤后并发精神障碍，由于症状多样且严重，如治疗和护理不当可给患者造成不可逆的损害。本次研究颅脑创伤致精神障碍者38例，根据颅脑创伤所致精神障碍的临床特点给予相应的护理风险管理，无1例因护理不当而发生意外。现报道如下。

1临床资料

2006年4月至2008年3月金华广福医院收治颅脑创伤所致精神障碍患者38例。外伤前均无精神障碍史及精神病家族史，其中男性27例，女性11例;年龄21～67岁，平均(43.20±1.20)岁。均有颅脑外伤昏迷史。入院时Glasgow昏迷指数(glasgow coma scale，GCS)3～8分23例，9～12分15例。头颅CT检查：脑挫裂伤17例，脑挫裂伤伴硬膜外血肿11例，脑挫裂伤伴硬膜下血肿5例，脑内血肿5例。参照中国精神疾病诊断标准(CCMD-II-R)，诊断为躁狂型18例、痴呆型7例、抑郁型8例、精神分裂型5例。

2风险管理措施和体会

2.1加强组织管理加强护士风险意识教育，掌握规避风险的技巧与措施。制定病人外出、自杀等应急预案;制定护理会诊及汇报制度，定期检查各项制度落实情况，加强监督力度，当病人出现自杀倾向、抑郁、躁狂时，及时汇报护理部，并根据情况，召集院内、外专家会诊。

2.2强化护士多元化知识培训颅脑外伤精神障碍患者大多因交通事故等原因造成，病情变化快而复杂，因此护士除加强神经外科及精神科专科知识的培训外，还应学习社会人文科学知识。同时，增强法律意识，在实施护理行为时应从法律的角度认识护理工作的特殊性;完善护理文件记录，严格执行护理操作规程，提高应变能力，针对患者的个体差异实施预见性护理，预防各种护理安全危险因素给患者造成伤害。

2.3重视护患沟通颅脑外伤精神障碍病人病情多变，而且颅脑损伤越重，精神障碍的发生率越高，精神症状的持续时间越长[2]。因此应重视与患者及家属的沟通，将病人的病情、预后以及约束带使用、跌倒、自伤、伤人的防范等及时与家属沟通，取得配合与理解。

2.4重点环节管理

2.4.1重视危险因素评估颅脑创伤精神障碍以重型颅脑损伤者最易发生(80%)[3]，而且患者往往不能如实反映自己的病情，因此需要护理人员严密观察病情变化，随时警惕颅内血肿、脑水肿及脑疝的发生。应动态观察生命体征的变化，特别是呼吸、血压、意识、瞳孔的变化。一侧瞳孔进行性散大，伴呕吐，对侧肢体瘫痪，血压升高，脉搏、呼吸变慢，常提示颅内血肿或脑疝形成。本次研究患者中有4例入院时GCS评分l0分，3h后出现呕吐，伴一侧瞳孔散大，由于观察仔细及时发现，立即行血肿清除术，赢得了抢救时机。

2.4.2重视管道护理颅脑创伤早期的精神障碍以躁狂型多见，占69.18%。其中以额叶或颞叶脑挫伤并发者多见[4]。颅脑创伤并发精神障碍的初期患者，大部分身上插有导尿管、胃管、输液管、气管插管等，躁狂型患者因动作、言语明显增多，自控能力明显下降，不能很好的配合。因此管道护理尤为重要。具体措施为：①向家属讲解各管道的作用、重要性及注意事项，取得配合。②管道妥善固定，躁动患者适当约束，使之处于良好的功能位置。气管插管用胶布及布带双重固定，气管切开固定带打死结，防止松脱。引流管要有足够的长度，保证患者头部适当活动时不会将引流管拽出。导尿引流管从大腿下引出，尿袋在近床尾端悬挂，避免患者手触及尿管及引流管。③进行管道操作时严格遵守无菌操作原则。

2.4.3走失、跌倒的防范根据病人情况，评定跌倒分值、跌倒高危人群，在床头做好跌倒标识，并教会患者及家属预防跌倒的方法及注意事项。颅脑外伤性精神障碍患者存在记忆力、定向力障碍，加之抗精神病药物副作用如体位性低血压、锥体外系反应使患者晕厥、摔倒、走失等，要注意观察药物的副作用，用药后卧床休息，改变体位时动作宜缓慢，预防跌倒等事件的发生。病人外出时要有人陪同，并在患者口袋里放置写有患者姓名、地址、联系电话、现住医院、科室等的小卡片，以防走失。本次研究中， 有1例患者趁家属短暂外出而离院，幸亏护士及时发现，未出现意外。

2.4.4防范自伤、伤人、毁物行为清晨是抑郁情绪最为严重的时候，患者容易发生自杀行为，应加强巡视。护士应多方面掌握患者的心理状态和行为，尽早识别患者情绪变化，作好病房内安全管理，去除一切可致伤的危险品，如保温瓶等要远离患者放置。加强巡视，提供安全舒适的环境，减少不良刺激。必要时专人护理，严密观察患者的情绪、言行等变化，及时记录并详细交接班。对有攻击行为的患者除有监护人陪护外，还要注意禁止水果刀等危险用物的存放。

2.4.5用药的安全护理对使用镇静药、抗精神病药物的患者，护士要注意观察服药后反应，如出现头晕、心悸等症状应及时安置患者，并将药物不良反应告知患者及家属，防止摔伤。发药时，护理人员应仔细检查患者的口腔，严防藏药或蓄积后一次性吞服，确保用药安全。

2.5重视心理护理运用支持性心理护理的基本理念，尊重、关怀患者，与其加强沟通。对于躁动患者给予安慰、帮助，稳定其情绪，提高其心理安全感;对抑郁患者应给予鼓励和必要的生活协助，改善负性情绪，使其维持一个正向的身心状态，采用愉快因子刺激疗法(以愉快因子为交流主题)每天刺激患者，使患者尽可能感到自豪、满足及愉快[5]。注意避免激发精神症状的各种因素，切忌在患者面前窃窃私语而引起其疑虑与不安。当护理人员发现患者异常情况时，要及时准确地反馈给主管医生和护士长，共同采取积极的干预措施，防止不安全事件的发生。

对于颅脑外伤性精神障碍患者，安全护理是保障患者生命安全、促进伤情恢复的重要环节之一。护理人员的风险识别能力是护理安全的前提，护理人员应充分认识到影响精神障碍患者的各种不安全因素，包括躁动、坠床、走失、跌倒、自伤等，并实施有效的护理，使患者病情得以恢复，避免意外伤害事件的发生。