老年髋部骨折患者术后并发症的原因浅析及预防护理

【摘要】 目的探讨老年髋部骨折患者术后并发症发生的原因及预防护理方法。方法对68例老年髋部骨折患者加强对术后并发症的危险因素识别及预防，严密监测病情变化，采取针对性的预防及护理措施。结果68例患者发生老年性谵妄9例，肺部感染3例，泌尿系感染2例，下肢深静脉血栓2例。结论对老年髋部骨折患者术后加强病情观察及临床护理，可减少并发症的发生，降低致残率，促进患者的康复。

【关键词】 老年;髋部骨折;并发症

我国社会已经进入了人口老龄化阶段，老年人常由于骨质疏松，抵抗应激反应能力下降，髋部骨折的发病率也逐渐上升。老年病人各脏器功能衰退，常合并一种或多种内科疾病，长期卧床引起并发症多，随着内固定技术及围手术期治疗水平的提高，更多的学者主张手术治疗，而术后并发症的预防及护理是提高手术成功率的关键。本科自2009年1月—2011年1月，采用内固定治疗65岁以上无手术禁忌证髋部骨折患者68例，在手术后对并发症积极防治，促进了患者的康复，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组68例，男17例，女51例;年龄65~94岁，平均76.7岁。发病部位：股骨颈骨折31例，股骨粗隆间骨折37例，均为闭合性骨折。骨折原因85%为跌倒，15%为撞伤。伤后手术时间2~9天，平均3.35天;住院时间14~43天，平均19天。同时合并2种以上内科疾病21例，既往有一种疾病36例，主要为高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病、心律失常、陈旧性脑血管疾病。

1.2手术方法股骨颈骨折采用全髋置换11例，人工股骨头置换12例，加压空心螺钉固定8例;股骨粗隆间骨折采用DHS固定26例，DCS 固定6例，股骨近端髓内钉(PFNa)固定5例。

2结果

所有患者均获得随访，随访时间6~24个月，术后出现肺部感染3例，泌尿系感染2例，下肢深静脉血栓2例。无1例死亡。

3术后并发症发生的原因及预防护理

3.1老年性谵妄术后谵妄是骨科老年大手术后常见的并发症，常发生在手术后数小时到1周。主要表现为情绪、感知、行为异常或伴共济失调、震颤、尿失禁等症状，是一种急性可逆性的精神障碍。有文献报道，感染、手术、创伤、代谢、电解质紊乱、营养不良等是引起老年谵妄的重要诱发因素[1]。本组患者经术前充分的准备，术后发生谵妄9例，年龄均>70岁，年龄越大，发生率越高。其中精神运动性兴奋6例，表现为言语错乱、幻觉、妄想、易激惹和定向力障碍，睡眠-觉醒周期紊乱3例，表现为睡眠昼夜节律紊乱。术后常规吸氧，根据缺氧情况决定持续给氧时间，手术后严密观察患者的精神意识情况、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量变化，及时识别谵妄的发生，监测血气、电解质，及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱，补充血容量，必要时遵医嘱应用抗精神药物。保持环境的安全，专人陪护，预防患者发生拔管、自伤、坠床等危险，尽可能避免使用约束带，以免造成患者的激惹。向患者家属告知该病的相关知识，要求家属陪护，增加患者的安全感，稳定患者的情绪，促进患者的康复。对于睡眠紊乱的患者白天增加对患者的刺激，指导家属与患者多交谈，晚上适当应用镇静催眠药物，纠正患者的睡眠。本组患者经过精心的治疗及护理，精神症状均在1周内恢复，无意外发生。

3.2脂肪栓塞综合征(FES)FES是脂肪栓塞多个器官所引发的，以低氧血症、神经系统症状和皮肤黏膜出血为主要表现的一组症候群，多见于合并有长管状骨及骨盆骨折或多发骨折的严重创伤，也是长管状骨术后严重并发症之一[2]。人工髋关节置换术术中由于髓内压骤升，可导致脂肪滴进入静脉，发生脂肪栓塞，危及患者生命。手术后常规吸氧，静脉补液，严密监测血氧饱和度情况，髋部制动，术后12h内禁翻身。经常观察术肢血液循环情况，有无动、静脉栓塞迹象。严密观察生命体征、意识状态和皮肤黏膜情况，警惕肺栓塞形成。本组1例患者在手术后2h左右出现血压升高，体温升高，脉搏加快，进行性呼吸困难及氧饱和度下降，意识障碍进行性加重，血气分析提示低氧血症，根据患者的症状体征早期考虑脂肪栓塞的可能，给予呼吸支持，持续面罩给氧，缺氧无好转后及时行气管插管，保持呼吸道通畅，应用大剂量糖皮质激素，补液支持，转ICU呼吸机正压给氧、对症支持等抢救治疗，急诊胸部CR片示中下肺野毛玻璃影。由于早期发现，判断正确，抢救治疗及时，患者抢救成功。

3.4排尿障碍及泌尿系感染保持排尿通畅，缩短留置导尿时间是预防泌尿系感染的关键。老年患者骨折后由于疼痛、卧床、体位改变等多种因素于围手术期均可能出现排尿困难、排尿不尽情况，诱导排尿失败后需留置尿管，而患者受伤后抵抗力低下，极易造成泌尿系感染。留置尿管是引起医院内泌尿系感染的主要危险因素[3]。手术后注意观察未留置导尿患者排尿情况及每次的尿量，对术后6~8h尚未排尿者或者每次排尿量少患者，检查膀胱区是否膨胀，并做叩诊检查，若有明显浊音区，说明尿潴留，及时进行诱导排尿，尽量避免导尿，对于诱导排尿失败的患者采用留置导尿。对留置导尿患者实行个体放尿法，导尿时尿潴留量超过500ml者，持续开放留置尿管24~48h，以利于膀胱壁的逼尿肌恢复舒缩力。定时夹管，每2~4h开放1次，补液和喂水期间，询问患者有无尿意或适当缩短夹管时间，避免发生漏尿。应注意观察尿液的性质、颜色、量的变化，保持会阴部清洁，每天会阴护理2次，鼓励并落实每日饮水2000～3000ml计划，保持每天尿量达到1500ml。进行膀胱功能训练缩短留置导尿时间，如指导患者进行逼尿肌锻炼及行盆底肌肉收缩锻炼，导尿期间每次放尿液时指导患者做排尿动作，患者尿意恢复后尽早拔除导尿管，拔管时间选择在患者膀胱充盈有尿意时，拔导尿管同时嘱患者用力排尿，利用尿液的冲力将导尿管排出，减少尿道的损伤。自行排尿时取半卧位，减少膀胱残余尿，预防感染。

3.5压疮老年髋部骨折患者由于伤后长期卧床，术前患髋制动、牵引等致局部组织持续受压，老年人皮肤抵抗力下降，对刺激感觉迟钝，同时部分患者常合并营养不良、尿失禁等压疮危险因素，本组患者均属于压疮危险人群。在患者入院、病情变化时采用Braden评分表对患者进行危险因素评估，对患者及家属实施健康教育，对于病情限制不宜翻身者，给予每隔1~2h伸入双手托起患者骶尾部，按摩受压处皮肤并间歇性解除压迫，利用气垫床、骨隆突处应用康惠尔等压疮贴预防压疮。术后12h后予q2h翻身，通过手拉牵引床吊环及健肢足部蹬床三点支撑进行引体向上法抬臀减压，保持床单平整、整洁、无渣屑，移动时避免摩擦力和剪切力，如有大小便失禁者及时清洁皮肤，更换床褥，保持皮肤清洁干燥，注意足跟的保护。鼓励患者进食营养丰富饮食，少量多餐，对全身营养差者可根据医嘱给予静脉营养。本组患者经积极预防，无压疮发生。

3.6下肢深静脉血栓深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成是一种严重的骨科术后并发症。血栓如果部分或全部脱落，随血液循环堵塞血管而造成栓塞，可继发致死性肺栓塞，是骨科围手术期致残、致死率高的并发症之一。静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态是造成DVT形成的三大因素。髋部骨折老年患者由于手术创伤、应激、制动及长期卧床等因素，并且具有血流缓慢、血液高凝状态的特点，而成为DVT的高危人群。早期预防是防止发生肺栓塞和DVT的关键。对本组患者术后本科采用机械和药物预防方法降低并发症发生。指导患者于术后早期(2~5h)开始进行主动规律锻炼，患肢行踝关节背屈、跖屈活动，被动环抱挤压按摩下肢腓肠肌，每隔2~3h按摩1次，每次按摩10~30min，术后2天开始进行股四头肌等长收缩运动，踝、小腿应用间歇性下肢充气泵治疗每日2次，促进下肢静脉回流，避免在下肢静脉穿刺输液。加强健肢的主动屈伸膝关节、踝关节及肌肉收缩运动。配合医生应用低分子肝素预防血栓治疗。加强病情观察，观察下肢情况及有无出血倾向，如出现下肢肿胀，小腿感觉疼痛或有压痛、紧束感时，测量患侧的大腿、小腿、踝部的周径，如较正常侧增加1cm以上考虑DVT发生，及时行下肢血管B超检查明确诊断，进一步治疗。本组中有2例患者在术后第5天左右出现小腿深静脉血栓，经抬高患肢，指导患者进行下肢各节主动屈伸活动，禁忌做下肢肌肉被动按摩， 应用低分子肝素及华法林联合溶栓治疗，同时监测活化部分凝血活酶时间(APTT)，使APTT维持在正常值的1.5~2倍之间，出院后继续服用华法林治疗，经出院随访，2例患者静脉血栓均消失。

4体会

老年髋部骨折患者术后各种并发症的发生率高，护士应掌握各种并发症的特点，早期筛选高危因素，对患者进行严密观察，采取积极有效的预防及护理措施，做到早预防、早发现、早治疗，可有效减少并发症的发生，提高治愈率，提高老年人的生存质量，促进患者的康复。

【

2王宏伟，王晓敏.微创经皮钢板内固定治疗下肢骨干骨折合并脂肪栓塞综合征.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(5):420-421.

3胡美玉.留置尿管病人尿路感染的原因分析与预防措施.中华护理杂志，2003，38(8)：645-647.