关于整体护理在甲状腺癌术后护理中的典型应用

【摘要】目的 报告甲状腺癌术后整体护理的要点，讨论典型应用该模式的意义与问题。方法 典型采用华中科大附属同济医院PMLC评估系统记录并予报告。结果 护理系统评价和病人调查反馈均证实整体护理在甲状腺癌术后护理的成功。结论 整体护理真正实现了以病人为中心的模式转变，护理工作变得主动，但仍有与传统管理模式不相适应等问题亟待解决。

【关键词】整体护理 甲状腺癌 术后护理 PMLC系统

在传统的医学模式普遍转化为生物-心理-社会模式的背景下，我国卫生部于1995年通过联合国开发计划署（UNDP）项目将整体护理正式引进，此后虽有各种新的护理观念不断实践，但整体护理这一先进护理模式的实用临床价值却都始终没有削弱。

整体护理，即是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心和基础框架，对病人实施身心整体护理，将护理临床业务和护理管理各个环节系统化的工作模式。由护理的整体性即“护理应把服务对象视为生物的、社会的、文化的、发展的人”[1]可知，整体护理的目标就是根据病人是生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需要，提供适合病人的最佳护理[2]。基于以上观念和目标要求，本文典型报告并讨论在甲状腺癌全切手术后全面实施应用整体护理的情况。

1 病例资料

病人，女，46岁，农民。患者因甲状腺癌于2003年5月在外院行肿瘤切除术，一般情况尚可，2006年3月突然发现左颈部出现肿块，并有逐渐增大趋势，伴有声带麻痹、疼痛，影响吞咽，遂于4月21日入院就诊。经CT等复查确诊，该病人为左甲状腺癌术后复发，遂于入院第5天（4月25日）在全麻下行甲状腺肿瘤全切+颈淋巴清扫术，手术顺利，经14天整体护理病人生命体征平稳，于5月4日出院。

2 方法

本案例完整采用华中科技大学同济医学院附属同济医院研究制订的 “PMLC评估护理系统”，对病人的身体情况（P）、情绪状态（M）、生活自理能力（L）、社交能力（C）4方面加以护理评估，此项具有中国特色的系统化整体护理模式“以行为量化指标代替印象指标”[3]进行综合评定，根据评估值大小相应实施典型的系统性整体护理，即在平均评估值≤1分、～2分、～3分、～4分时分别实施健康交流、辅助教育、部分补偿、全补偿4种不同的护理措施（内容见下表），本报告主要采自该系统6个标准记录表格的护理内容。

PMLC评估护理系统实施模式

3 整体护理措施

3.1PMLC整体护理评估

3.1.1病人入院第1天PMLC4项评估分别为病情尚稳定、情绪稳定、生活自理、社交能力正常，第3天因手术方案难定情绪不稳定，评估值分别为1.25分和1.75分，各行辅助教育5h。

3.1.2第5天甲状腺肿瘤全切术后病情不稳定、情绪稳定、较大依赖、需要工具补偿，第7天病情稳定、但因术后低热而情绪不稳定，评估值均为2.25分，各行部分补偿8h。

3.1.3第10天因有效护理而病情尚稳定，评估值2分，行辅助教育7h。第14天PMLC4项均稳定正常，评估值1分，行出院健康教育1h。

3.2护理诊断与目标

3.2.1病人入院第1天护理诊断为“左颈部肿块系甲状腺癌术后复发所致”，护理目标为“尽早手术治疗”。第3天诊断“因手术方案难定，病人情绪不稳定”，目标为“病人经心理护理后配合治疗”。

3.2.2第5天术后护理诊断为“颈部伤口疼痛因肿瘤切除所致”、“尿潴留因麻醉后膀胱肌麻痹所致”，相应护理目标分别为“病人舒适，并发症解除”、“尿潴留解除”。第7天诊断“情绪不稳定，因术后低热担心切口感染”，目标为“找出发热原因，安定病人情绪”。

3.3疾病评估护理实施与反馈

3.3.1病人入院第1天，护理系统采“辅助教育”，动态观察到“颈部肿块疼痛接触时加重”，措施则“用疼痛评估数指导病人自评疼痛为3，加重时为5”。第3天观察“颈部疼痛休息后减轻评2”，措施为帮助其掌握避免加重颈部疼痛的方法，反馈为疼痛逐步稳定。 3.3.2第5天术后，护理系统采“部分补偿”，严密观察以防呼吸困难和窒息、喉上神经损伤、甲状腺危象[4]等各类并发症的发生。动态观察“BP15.5/10kPa，P90，R20，患者包扎表面干燥切口无出血，神志清楚”，措施为去枕平卧醒后改变体位，入量5%GS250ml+Vitc10ml+止血敏4ml+止血芳酸30ml，出量尿200ml+颈部负压引流液15ml。第7天起疼痛逐日减轻评3至评1，但术后有低热。第9天起遵医嘱q4g测体温，并测记输液前后体温。

3.3.3第10天起护理系统采“辅助教育”，切口无渗血。第12天综合分析前3天体温每日输液后比输液前高0.5℃左右，其他时间正常，与病人、医生讨论低热与药物反应有关，试停药2天，排除手术创伤吸收热、手术刺激癌细胞扩散而发热、测温人为误差3种可能。

3.4心理护理实施与反馈

3.4.1应激适应能力方面 帮助分析术后低热原因，体温渐至正常，病人担心消失。

3.4.2自我承受能力方面 一是术前讲解情绪对疾病的影响，以安慰和支持减轻病人心理负担；二是术后指导病人调整心态积极配合后续治疗，均成功稳定了病人情绪。

3.4.3人际关系方面 主要是入院时协商沟通手术方案及难度，争取尽早手术治疗，获得了病人积极配合。

3.5健康教育实施与反馈

3.5.1活动与休息方面 一是入院时起指导病人取半卧位以减轻颈部肿块的压力，二是第10天起指导患者肩关节与颈部功能锻炼，提醒颈淋巴结清扫术者斜方肌不同程度受损，功能锻炼应至少持续至出院后3个月[5]，实施效果均为接受教育、方法正确。

3.5.2饮食与营养方面 一是术前指导患者进高营养的流质或半流质，二是术后介绍防止便秘的饮食种类，鼓励患者每日多饮水。

3.5.3药疗与疾病方面 主要是宣教术前给药意义和术后安定的药理作用，以及介绍疼痛评估数：不痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛分别对应为0、1-3、4-7、8-10。

3.5.4自我护理方面 主要包括术前做好个人清洁卫生目的，以及自我监测体温的方法。

3.5.5疾病防治方面 指导术前禁食水6h预防术中呕吐物误吸。

3.5.6制度与需要方面 一是入院宣教探视、陪客及作息制度，二是术前3天训练床上排便。

3.6生活自理能力补偿与反馈

3.6.1体位转变方面 主要是术后按摩术中压痕并协助翻身。

3.6.2排泄方面 主要是术中导尿并保留至术后次日（第6天），有效解除了患者尿潴留。

3.6.3修饰、沐浴、穿着方面 包括术后帮助患者口腔护理、梳头、全身擦洗与更换衣裤。

4 结果

经14天系统化整体护理病人顺利出院，护理系统实施疾病护理5项32次，行健康教育、心理护理、生活自理能力补偿计27项83次，仅因护理目标不具体、护理计划未及时修改各扣减1分；据评价调查反馈病人对治疗、护理、后勤各环节均十分满意，尤其对护士讲解有关护理知识、患者参与制定护理计划等评价很高，充分说明此案整体护理的成功。

5 讨论

5.1实现了以疾病为中心向以病人为中心的模式转变 整体护理的科学工作方法要求将病人看成一个生物-心理-社会的整体，以病人为中心满足病人全身心的需求，对于本案这样的甲状腺癌术后复发再行全切手术的病人来说，积极关注其心理需求与社会属性意义深远。

5.2护理工作由被动变为主动 整体护理中，护士通过评估护理系统量表中评估分值的高低，引导出护理问题，再由此做出护理诊断并制定护理计划，使得护理工作更加主动。由此，整体护理中医护患三者认知的统一性也有效加强了，护士的“医生合作者”身份使传统的医护之间由令从关系增加了协商的内容，患者参与并以其实际需求来制定护理计划，十分有利于护理质量改进。

5.3实践之中存有问题亟待解决 整体护理引入我国临床实践已有十多年的历史了，但总体而言其推行却屡遇反复，新的护理观念与传统的护理管理模式不能适应，护理教育及医生观念也有待全面转变，还有诸如人员缺乏和知识不足等等新老问题都亟待解决。

参 考 文 献

[1]苏琳，王斌全，袁剑云等.系统化整体护理的研究进展[J].护理研究，2009，23(5C)：1322.

[2]黄人健，李秀华.护理学高级教程(第1版)[M].北京：人民军医出版社，2011:8.

[3]韩明，赵锋，邓影南.PMLC评估护理系统实施标准的研制[J].护理学杂志，2000，15（6）：332.

[4]黄人健，徐润华，张培生等.护理学(第1版)[M].济南：山东大学出版社，2004：274.

[5]曹伟新.外科护理学（第3版）[M].北京：人民卫生出版社，2004：180.