关于离体肾部分切除加自体肾移植术治疗孤立肾肾癌的围手术期护理（附2例报告）

作者：阎淑芹 杜月娥 王玲 王文婷 侯丽娜

【关键词】 孤立肾；肾癌；自体移植；围手术期；护理

孤立肾肾癌是保留肾单位手术的绝对适应证，目前多采用的治疗方式为原位肾部分切除或肿瘤剜除术。体外工作台离体肾部分切除加自体肾移植术（bench surgery）适用于肿瘤累及肾门的多发性或体积较大的复杂性孤立肾肾癌，临床鲜有报道［1］。我院于2007年1月—2007年3月采用该术式治疗孤立肾肾癌2例，术后给予精心护理，获得满意疗效。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

1.1.1 例1 男性，42岁，因“左上腹隐痛不适2天”入院。23年前因车祸行右肾切除术。入院时24 h尿量2200 ml；入院测血压150/105 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa）；血、尿常规无异常；血肌酐80 μmol/Ｌ；红细胞沉降率（ESR）20 mm/h；ECT：左肾小球滤过功能基本正常，肾小球滤过率（GRF）103 ml/min；彩超示左肾低回声实质性占位6 cm×5 cm，内示血供丰富；CT及血管三维成像：右肾缺如，左肾后下实质内不规则肿物，异常强化，大小6.3 cm×5.3 cm，部分突入肾门，腹膜后未示淋巴结肿大。

1.1.2 例2 男性，46岁，因“检查发现右肾占位2天”入院。5年前因左肾癌行根治性肾切除术。入院时24 h尿量1900 ml；血压140/90 mmHg；血、尿常规无异常；血肌酐105 μmol/Ｌ；ESR 10 mm/h；ECT：右肾小球滤过功能受损，GRF 71.7 ml/min；CT及血管三维成像：左肾缺如，右肾略大，实质内见3个异常强化肿块，大小分别为6.7 cm×5.3 cm、3.1 cm×2.6 cm、2.3 cm×2.3 cm，分别位于肾上极、肾门及肾下极。腹膜后未示肿大淋巴结，右侧副肾动脉发自腹主动脉。

1.2 手术方法 2例患者均全身麻醉，取经腹直肌切口。入腹腔后，切开后腹膜于Gerota筋膜外进行分离，充分游离肾动脉、肾静脉至主动脉、腔静脉分支开口处，保留副肾血管，保护输尿管足够长度。静脉输注甘露醇250 ml、肌酐1.0 g。Hemolock分别钳夹离断肾动、静脉，将肾周脂肪与肾、肾上腺整块切下取出。腹膜后淋巴结缔组织予以清扫，缝合切口。

建立工作台，离体肾迅速低温灌注，切除肾周脂肪肾上腺及肾门处淋巴脂肪组织。距肿瘤假包膜外0.5 cm处环状切除肿瘤，取少量切缘瘤床组织送病理检查。修剪肾动静脉及副肾血管，修补损伤的肾内血管和肾盏，肿瘤切除创面涂覆生物凝胶并覆盖可吸收止血纱布条，1-0微乔线间断贯穿缝合。右下腹弧形切口，将肾静脉与髂外静脉端侧吻合，肾动脉与髂内动脉端吻合。肾脏热缺血时间约2 min（例1）和3 min（例2），冷却血时间220 min和300 min，血管吻合时间30 min和50 min。开放肾血流，见肾脏灌注良好并持续尿液引流，输尿管置“J”管支架，与膀胱作抗反流吻合，缝合关闭切口。

2 结 果

2例患者手术顺利，术后给予抗炎、止血、支持和免疫治疗，生命体征平稳，病情稳定，恢复良好。术后依次顺利拔出髂窝引流管，肾周引流管及尿管，切口愈合佳，术后2～3周出院。出院后定期随诊至今，无肿瘤复发及转移，尿量及肾功能正常。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 本组2例患者都有手术史，对手术痛苦均有体验，加之孤立肾肾脏手术，对预后情况比较担心，尤其是肿瘤是否能够根治、术后肾功能恢复、术后生活质量等，患者情绪一度低落。护理人员应积极与患者沟通，建立良好的信任关系，耐心倾听，了解患者心理状况。同时采取帮助的方式，主动向其讲解疾病的有关知识，提供正确的医疗信息，引导其面对现实，稳定情绪，使其顺利度过心理危机，从而积极地配合治疗。

3.1.2 健康教育 护士及时向患者及家属告知手术的必要性和治疗方法，讲解成功治疗的病例，并如实告知可能的并发症及预防措施，使患者对治疗充满信心；用通俗易懂的语言进行讲解，使患者明确需配合的事项，术中术后各项护理目标，调动其主观能动性，以最佳的心理状态面对手术。

3.1.3 术前准备 做好各项相关的术前检查，包括心、肺、肝功能等。特别要注意作肾脏ECT及CT血管三维成像，详细了解患者肾功能、肾血管的走行、肿瘤的位置、正常肾组织的多少、受压情况和有无肿瘤转移。术前详尽地设计手术及护理方案，是保证手术成功的关键步骤。

3.2 术后护理

3.2.1 生命体征监测 本组患者由于手术时间长达7～8 h，创伤大，术中失血800～1000 ml。术后回病房，给予持续吸氧和床边心电监测，密切观察患者生命体征，每30 min测血压、脉搏1次，血压维持在120～160/60～100 mmHg之间，保持一定的肾灌注压，有利于肾功能的恢复。如患者早期出现烦躁、打哈欠、出汗、脉搏加快、尿量减少等血容量不足症状，或切口大量渗血、每小时引流量大于100 ml，应及时汇报医生，以防低血容量休克发生。 3.2.2 肾功能监测 ①尿量：是观察肾功能最直接有效的方法之一，严密观察尿量是肾移植手术后护理的重要内容［2］。患者术后早期就进入多尿期，24 h尿量可达3500 ml，此时尿量增加容易引起体内水、电解质紊乱等，所以应准确记录每小时尿量，根据尿量计算输液量，并及时补充电解质。②血肌酐、尿素氮：术后连续监测血肌酐、尿素氮变化，例1患者术后第2天肾功能恢复正常，血尿素氮7.2 mmol/Ｌ，肌酐126 μmol/l。例2患者术后第4天血尿素氮7.3 mmol/Ｌ，肌酐130 μmol/l。

3.2.3 并发症的观察与护理 ①出血：是最常见的并发症。表现为伤口渗血多，肾周或髂窝引流管、导尿管短时间内引出较多的鲜红色液体、血条或血块，严重还时出现失血性休克的症状。护士应每1～2 h观察引流液性质、量，发现患者有大出血现象及时报告医生处理，同时嘱患者绝对卧床休息，保持引流管通畅，配合医生做好抗炎止血治疗，必要时做好手术止血的准备。②肾功能衰竭：由术后肾实质较少处于高滤过状态，导致肾小球滤过功能不全所引起。如能及时诊断和处理，是可以恢复的，因此术后密切观察患者尿量非常重要，如发现患者尿量减少或无尿，检查导尿管无堵塞而液体入量正常，应及时报告医生处理。③尿漏： 尿漏的发生率经报道为2%～15%［3］。表现为伤口渗液多，肾周或髂窝引流管引出液量较多，呈尿液样。护士应注意引流管通畅，及时通知医生更换渗湿的敷料，保持床铺清洁干燥。如伤口不发生感染，尿漏多在5～7天停止，对于尿漏长期不愈合者，应作尿路造影，以明确原因并进行相应处理。④感染： 表现为体温升高，伤口红肿、裂开并有脓性渗出。因为出血、尿漏、感染三者互为因果，护士应保证引流通畅，若发生出血、尿漏应及时报告医生处理，以防继发感染的发生。同时密切观察体温变化，并采取相应的护理措施。本组患者无并发症发生。

3.2.4 体位护理 本组患者肾部分切除术后为防止活动造成肾创面再出血，要求患者绝对卧床休息14天。为防止脊柱和骶尾部骨突处压疮，又需要经常变换位置。因此需要护士或家属合作，将患者一侧轻轻抬起，下方垫一薄枕，2 h后将薄枕垫于另一侧，如此反复，主要就是避免患者腰部主动用力而产生大幅度移动。搬动患者时要轻柔，避免手术侧长期受压。移植侧的下肢屈曲15°～25°，减少切面疼痛和手术血管吻合处的张力。禁止在移植侧的下肢输液。

3.2.5 饮食指导 术后肠蠕动恢复后，给予高热量、高维生素、高蛋白、低盐饮食，由流质逐渐过渡到普食，防止进食过早、过多造成腹胀。2例患者术后第3天肛门排气，第4天排便。

3.2.6 免疫治疗的护理 肾癌患者全身免疫力低下，故术后使用干扰素或白细胞介素可提高患者全身免疫力，改善肾癌患者术后远期疗效［2］。本组2例患者术后第14天开始使用干扰素和白细胞介素联合免疫治疗后出现体温升高、畏寒、肌痛等症状，此为用药后的常见反应，不需特殊处理。如体温超过38.5℃，应嘱患者多饮水，同时进行物理降温或使用常规解热镇痛药物后一般体温可降至正常。大量出汗后应注意休息，加强基础护理。

3.3 出院指导

3.3.1 定期复查 术后4～6周，复查肾功能及排泄性尿路造影，每半年复查一次肝肾功能、胸部X线片、腹部CT或超声检查肾有无肿瘤复发。

3.3.2 药物与饮食 用药慎重，勿滥用补药及对肾脏有损害的药物。遵医嘱继续免疫治疗。健康饮食，勿暴饮暴食，戒烟戒酒。

3.3.3 活动 避免外伤，避免从事有损害肾脏危险的体育运动。生活要有规律，保持身心健康，以提高机体免疫功能。

［1］ 孙 发，杨宇如，魏 强，等.孤立肾肾癌保留肾单位手术（附8例报告）［J］. 华西医学， 2006， 21(1): 25-26.

［2］ 梅 骅，陈凌武，高 新，等.泌尿外科手术学［M］.第3版. 北京：人民卫生出版社， 2008: 40.

［3］ 吴宏飞， 徐正铨， 钱立新， 等. 保留肾单位的肾癌手术（附11例报告）［J］. 南京医科大学学报（自然科学版）， 2004， 24(1): 43-45.