老年患者腹部手术后的营养护理

【关键词】 营养护理 术后患者 护理措施 外科手术早期，机体处于高代谢、高分解状态，尤其是腹部大手术后患者的胃肠道功能尚未恢复，老年患者由于各器官功能的减退，更易引起胃肠道功能紊乱，造成营养不良，导致术后感染、伤口愈合延迟、吻合口瘘等并发症，严重影响患者的预后及各种机能的恢复。营养支持是提高腹部手术综合疗效、降低手术后并发症及病死率、缩短住院时间、改善患者生活质量、提高医疗质量都有着重要作用［1］。我院普外科病房自2004年9月至2006年5月，分别给38例术前无营养不良的老年腹部大手术患者，术后根据肠道功能的恢复情况予肠外营养或肠内营养，现将护理体会总结如下。

1 临床资料 本组38例，男23例，女15例，年龄62岁～83岁。其中胃癌12例，胃溃疡8例，直肠癌9例，贲门癌5例，胰头癌4例。病程14 d～25 d，除1例胃癌手术20 d后放弃治疗，其余患者均切口愈合良好，无营养不良并发症发生。 2 术后患者的营养 2.1 术后营养缺乏的相关因素 2.1.1 术后患者常需禁饮食3 d～5 d。 2.1.2 胃肠减压的应用 持续的胃肠减压，导致大量的消化液的流失。

2.1.3 术后创伤对机体代谢的影响 手术是治疗腹部癌症的主要形式，也是一种创伤，特别是对胃癌等根治术，因创伤大，失血多。术后机体多处于严重的应急状态，致使能量代谢增高；体内促分解代谢素分泌增多，同时体内出现胰岛素阻抗现象，对葡萄糖的利用障碍；机体对蛋白质的分解代谢加剧，骨骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸，血中支链氨基酸减少，尿中尿素氮的排出量明显增加，出现负氮平衡现象。 2.1.4 术后化疗 对于腹部早期癌症的治疗方案中，大多以手术为主，辅以术后化疗的综合治疗方法。患者在术后2周左右，一般情况好，伤口愈合，各种实验室检查正常，即可对患者实施治疗。

化疗在很大程度上能改变机体的营养状态，这种影响主要由以下三方面引起的：直接干扰机体细胞代谢或DNA合成和细胞的复制；抗肿瘤药物刺激机体化学感受器的触发区，导致患者恶心、呕吐；消化道黏膜对化疗极为敏感，在治疗中很容易发生炎症、溃疡及吸收能力下降，从而导致营养物质的吸收及摄取减少。 2.1.5 老年患者 由于患者本身生理及代谢改变，引起的细胞功能下降，消化系统功能也下降，表现为消化液分泌减少，使机体对营养成分的消化、吸收能力下降；胃肠蠕动减慢，食物在胃肠道滞留时间延长，易造成胃肠胀气，影响老年患者食欲，从而使老年患者对膳食摄入量减少。 2.2 各种营养素对伤口愈合的影响 2.2.1 蛋白质 创伤后蛋白质的缺失和摄入的不足，导致机体蛋白质缺乏。蛋白质缺乏可减慢新微血管形成、成纤维细胞增殖和胶原合成，伤口不易愈合。蛋白质缺乏也可影响吞噬细胞的吞噬作用，导致感染的高危状态。 2.2.2 脂肪 脂肪是构成细胞膜的基本成分，严重创伤后，大量能量的需要，使得必须利用储存的脂肪供应能量，经一定时间，当丧失量减少和患者开始进食后，体内脂肪消耗的也明显减少。脂肪恢复较蛋白质晚，当正氨平衡出现一定时间后，体内脂肪才开始增加，而且速度较慢，待脂肪量增加至病前体重时，即表示患者已完全或接近完全恢复。 2.2.3 碳水化合物 碳水化合物是白细胞的能量来源，在伤口愈合迟滞期，白细胞足够强的抗炎和吞噬活性是伤口纤维组织形成的前提条件。 2.2.4 维生素 影响创伤恢复的维生素主要是B族维生素和维生素C。维生素B1是糖代谢过程中丙酮酸氰化酶的组成部分；维生素B2具有促新陈代谢的作用。由于手术后代谢增加，B族维生素消耗增多，特别是禁食患者，容易发生缺乏而影响创伤修复；人体内维生素C储藏量减少，创伤后维生素的消耗明显增多，即使能正常进食的患者也容易发生维生素C缺乏。维生素C的缺乏可令影响细胞间质以及胶原纤维和粘多糖的合成，影响肾上腺皮质功能，降低人体抗感染、抗休克及解毒能力，影响糖及蛋白质的代谢作用，还可造成毛细血管脆性增加，发生出血倾向。维生素C缺乏时，伤口愈合、张力及局部抗菌防御能力均显著下降；维生素A在伤口愈合的炎症期有积极的作用，促进或有助于胶原的形成、血管再生和上皮的形成，增强伤口和吻合愈合的张力。但是，在临床应用中，应注意过量的维生素A可使溶酶体膜不稳定，增加炎症反应的严重性。

2.2.5 微量元素 与创伤愈合有关的微量元素主要有锌、铜、铁等。其中锌所具有的生理功能最多。锌极易与血浆中的一些低分子量化合物结合，由肾过滤而排出。当蛋白从尿中丢失时，锌也可随之丢失。因此，在手术后，或多或少有一段时间处于低锌状态。补锌是十分必要的；铁和抗坏血酸在一起，对伤口愈合也是必要的。铁的缺失主要原因是手术失血，血红蛋白分解及组织溶解渗出；铜以金属酶的形式存在于体内，位于酶的活性部位。铜在胶原和弹性蛋白的交联中的重要作用已经明确，其变化趋势和锌铁的变化基本一致。 3 护理措施 3.1 外科患者术后一般护理常规。 3.2 心理护理 将患者安置在舒适、安静、整洁的环境中。保持个人整洁及卧位舒适。向患者及家属说明营养支持对机体恢复的重要性，告知患者配合要点，取得信任和合作。经常与患者沟通，听取其对治疗的生理、心理反应，给予心理支持，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 3.3 肠外营养的护理 在营养室内将5%葡萄糖盐水、50%葡萄糖、复方氨基酸注射液、脂肪乳剂混匀加入3 L袋内，并根据病情及血生化酌情添加各种电解质。选择合适的外周或中心静脉穿刺，防止并发症如气胸、空气栓塞、臂丛神经损伤等的发生。妥善固定，防止扭曲、滑脱。保持穿刺孔的清洁，每日更换敷料，严格执行无菌操作，观察体温变化，如有原因不明的发热，导管处可做细菌培养，或拔除导管。观察有无静脉血栓形成，必要时行溶栓治疗。监测全身情况，长期输液者可出现代谢紊乱，故应监测电解质、血糖、肝功能等。开始每天测1次，3天后情况稳定者每周测1次。出现代谢并发症时及时纠正。 3.4 肠内营养的护理 正确留置胃管或胃造瘘管，空肠造瘘管，妥善固定，防扭曲、滑脱。每日输注前后均以温开水或生理盐水冲洗管道，防止营养液残留而阻塞。保证营养液合适温度，一般调至38℃～40℃［2］。过热或过冷均可引起腹泻。调整合适的滴速(用喂食泵24 h内均匀滴入)。太快易引发腹泻、恶心、呕吐，太慢则不能按计划完成输注量。同时观察皮肤黏膜弹性，尿量变化。定期测量体重，营养评分。使用合理的肠内营养制剂，我院使用‘安素’(Ensure，场内营养粉剂，雅培制药，原装进口)。该粉剂使用方便，营养成分合理，不含可导致腹泻相关的乳糖；具有等渗性，重量渗克分子浓度为443 mOsm/kg水，因此只要正确的服用就不会引起因渗透压导致的腹泻。肠内营养应用一般蠕动恢复后开始。第1天应用等渗盐水500 ml滴注，一般20滴/min左右，观察腹部体征如腹痛、腹胀、恶心等情况。如无不适，第2天滴注安素(Ensure)液500 ml，逐日增加至1 500 ml～2 000 ml。肠内营养滴液7 d～14 d后，根据病情可滴入牛奶、豆浆、菜汤、肉汤等流质，拔管后可口服。并与家属一起制定计划，鼓励患者进食，吸取其感受，观察腹胀、呕吐、食欲、大变性质等变化。定期检查肝、肾功能、白蛋白的变化。准确留24 h尿测定氮平衡，以评价肠内营养效果。 4 讨论 营养支持对减少老年患者术后并发症的发生，促进机体恢复起了重要作用。目前，肠外营养已在临床广泛应用并取得一定效果，但研究表明，长期禁食和TPN会导致肠黏膜的萎缩，肠道菌群移位［3］。肠内营养比肠外营养更符合生理，使用方法灵活性大，安全经济。另外，手术后早期肠内营养可促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，较之肠外营养不易发生严重感染和代谢紊乱。外科手术后早期可行肠外营养2 d～3 d，一旦病情稳定，肠道功能恢复应早过渡到肠内营养。老年患者由于生理上的衰退，在应用营养支持的同时更应严密监测。 【