钛合金钢板治疗关节塌陷性跟骨骨折

作者：陈卫东 于明昌 周永其 俞家华 王正

【关键词】 关节塌陷; 跟骨; 骨折固定术; 钛钢板

跟骨骨折为足部常见损伤，约占跗骨骨折的60%[1]，其中大部分骨折为波及距下关节面的关节塌陷性跟骨骨折，治疗较为困难，如处理不当，常遗留足部明显畸形、疼痛和功能障碍等后遗症。自2005年1月至2007年6月，本组采用切开复位可塑型钛钢板内固定的方法治疗关节塌陷性跟骨骨折58足，疗效较满意，现总结如下。

1 对象和方法

1.1 病 例

本组共53例58足，其中男40例，女13例。年龄32～68岁，平均40.5岁。坠落伤44例，车祸伤9例。左侧32足，右侧26足。术前作X线及冠状面CT扫描，X线表现为典型的Sanders分型：Ⅱ型26足，Ⅲ型20足，Ⅳ型12足。术前X线片Bǒhler角<5°者38足，6°～15°者15足，16°～25°者5足。伤后24 h内施术者11足，4～7 d施术者9足，8～12 d施术者38足。均为新鲜骨折。

1.2 治疗方法

采用连续硬膜外麻醉，单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。选择跟骨外侧入路“L”形切口，全层切开皮肤及皮下，紧贴跟骨外侧壁表面由下向上锐性剥离，用3枚克氏针固定在腓骨、距骨及骰骨，牵开显露距跟、跟骰关节，跟骨外侧壁及后关节面，先将跟骨碎裂的外侧皮质骨撬起翻开，或在跟骨体外侧壁上开1.5 cm×1.5 cm大小骨窗并翻开，用小骨膜剥离器插入到塌陷的骨折块下面将关节面塌陷骨折块从下向上撬动，然后在跟腱于跟骨止点处插入1枚斯氏钉或用1把弯血管钳从上往下压，直视下使塌陷的跟距关节面复位平整，同时恢复Bǒhler和Gissane角及跟骨高度。对复位后在其下残留的骨缺损空隙较大者，用自体髂骨块或人工骨填塞，使之撑起关节面。最后复位外膨的跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平，以纠正增宽的跟骨体部，并检查恢复正常的跟腓间隙，不压迫腓骨肌腱。复位后根据骨折情况修剪可塑型钛钢板并固定。螺钉固定时，经钢板固定在载距突、跟骨结节和内侧壁较完整的骨折块上。放橡皮片引流，严密缝合皮下，关闭切口。术后切口加压包扎，抬高患足。术后2天逐渐开始足趾及踝关节的主、被动功能锻炼，根据引流量2天内拔除橡皮片，引流量多时时间适当延长。术后2～3个月根据X线片情况逐渐进行负重行走。

2 结 果

本组58足术后X线片示Bǒhler角度恢复正常者50足，16°～25°者8足。本组病例全部骨性愈合，愈合时间10～16周，平均13.2周。3足切口皮瓣角边缘部分坏死裂开，经换药植皮3周愈合;3足发生距下关节炎，保守好转1例，2例融合关节后症状缓解。随访时间8～31个月，平均21.1个月。参考美国足踝骨科协会的足部评分标准(AOFAS)评分[2]，优32足，良12足，可14足，优良率75.86%。

3 讨 论

跟骨是足部最大的跗骨，承受人体负重、维持足部平衡稳定的后关节面是一个偏心结构，跟骨在站立相第一期有轻度外翻才能与距骨关节面吻合，坠落足跟着地时，跟骨轻度外翻与距骨接触并受到撞击，此为跟骨易骨折的力学原因。跟骨骨折手术适应证及跟骨骨折的治疗选择争议较大，但牵涉关节塌陷性跟骨骨折目前倾向于手术治疗。对于年轻的患者大多学者主张切开复位内固定，但仍有不少学者认为切开复位内固定难以使塌陷不平的关节面恢复解剖复位，难免发生创伤性关节炎，主张一期距跟关节或三关节融合术。本组结果表明对于年轻的患者切开复位内固定效果较好，手术适应证不能完全按照Bǒhler角变小和Gissane角增大程度来决定，因为本组发现仅仅后关节面外侧塌陷后Bǒhler和Gissane角可以在正常范围，在侧位片上可以看到典型的“双密度影(double density)” [3]。双密度影高度差超过3 mm亦建议手术治疗。本组中3足发生距下关节炎，保守好转1例，2例融合关节后症状缓解。这3例均为60岁以上骨质疏松关节面严重粉碎的患者。故对于年轻的患者选择切开复位内固定，对于年老体衰的以及后关节面严重的粉碎性骨折不建议切开复位内固定。

跟骨切开复位内固定术后最常见并发症与伤口愈合有关。由于跟骨周围软组织覆盖少，皮肤血液循环差，手术治疗较容易出现伤口感染、伤口关闭困难及皮肤坏死、伤口渗液等并发症。本组亦有3足切口皮瓣角边缘部分坏死裂开，经换药植皮3周愈合;这3足均为外伤后4～7 d施术者，此期组织水肿较甚，易并发切口坏死裂开，故应避免此期手术，术前应该用“皱纹”实验来判断软组织能否耐受手术，将踝从跖屈位转至中立位，如果有皮肤皱纹产生则为“皱纹”实验阳性[4]，阳性者可以手术。本组观察发现，绝大多数患足7 d以后“皱纹”实验阳性。故若24 h内未行手术者最好等到7 d以后“皱纹”实验阳性后手术。另外术中采用外侧“L”形延长切口，该皮瓣由腓动脉供应，术中严格遵循无创技术，皮瓣贴跟骨分离，减少损伤皮瓣血液循环;抬高患肢等方法度有助于降低切口皮肤坏死和感染率。

对于复位后遗留的关节面下骨缺损，是否植骨各家的意见不一。Longino等[5]进行一项前瞻性随机研究显示植骨与否的治疗结果无显著差异。但更多的学者主张植骨。本组有3足切口皮瓣角边缘部分坏死裂开，渗液较多，均为植骨病例;故是否植骨应视情况而定，对于骨缺损较大，塌陷空间大于2.0 cm3的关节面下骨缺损以及不植骨无法支撑稳定保持后关节面平整者，应填充植骨。植骨时同时应注意采取外高内底的植骨方式以纠正跟骨外翻。植骨的作用除了填充骨缺损、减少内固定所受应力、早期活动、促进骨折尽早愈合外，还可以起到支撑、固定塌陷骨块，防止再塌陷的作用。另外较大的骨缺损通过严密的填充植骨，还可以减少术后较多、较长时间的渗血，起到压迫止血作用，可预防术后皮肤下血肿，切口张力高、裂开、愈合不良等术后并发症。植骨后复位外膨的跟骨外侧壁，用拇指由外向内挤压跟骨外侧壁，或用器械将外膨的外侧壁向内敲平，以纠正增宽的跟骨体部，这样可以进一步压实植骨材料预防术后跟距关节面塌陷，且恢复正常的跟腓间隙，不压迫腓骨肌腱。另外还可以减少钢板对皮肤的压迫。

距下关节融合术，对急性跟骨骨折患者早期新距下关节融合术需要慎重，只有那些严重的粉碎性骨折，关节面的修复已经不能实现的患者才考虑应用此法。当然，此适应证非常难以掌握，而且有研究者主张先行保守治疗，待日后必要时再行关节融合术。如果选择早期重建，手术的目的不仅仅是行关节融合，同时还要纠正后足的结构紊乱，这对距骨和腓骨的恢复有帮助。当跟骨错位时腓骨和距骨的损伤所造成的前踝半脱位，或完全脱位是最主要的并发症。由于此项技术的适应证较少且比较模糊，故通常应用于跟骨骨折后的距下关节创伤性关节炎持续性疼痛的患者。

总之，距下后关节面的关节塌陷性跟骨骨折的中青年患者，只要病情允许，应首选切开复位可塑型钢板内固定术，以恢复后关节面的平整和跟骨良好的外形，较好地恢复足部的功能，减少后遗症的发生。