浅议欠发达地区新农村合作医疗制度实施状况调查与思考

论文关键词： 安徽省安庆节新农村合作医疗制度 实施状况 政策建议

论文摘要： “新农村合作医疗制度”的实施对于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”问题，乃至于确实解决“三农”问题都具有重大意义。本文通过对安徽省安庆市太湖县新农合运行情况的个案分析，总结了该县新农合的成功经验，指出了存在的问题，并有针对性地提出了政策建议。

新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，以农村家庭（户）为单位参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的一种互助共济医疗制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新农合的实施对于解决农村居民“因病致贫、因病返贫”问题，乃至于确实解决“三农”问题都具有重大意义。

为深入了解新农合在欠发达地区的实施状况，我前往安徽省安庆市太湖县15个乡镇36个村、新农合管理部门和相关新农合医疗服务机构，通过发放问卷、召开座谈会、入户访谈等形式，得到有关新农合真实、最新的信息和数据。

一、基本情况

太湖县位于安徽西南部，大别山东南麓，是国家级贫困县，属国家扶贫开发工作重点县。全县总面积区2031平方千米，辖15个乡镇，1个开发区，184个村（居委会）。该县从2007年启动新农合工作，通过2年多的实施，参合农民初步得到实惠，农村卫生事业加快发展，各项工作稳步推进，但也存在一些突出的困难和问题。

（一）参合情况。

全县总人口56.4万人，其中农业人口13.23万户，50.21万人。2007年全县参合农户10.87万户，4.47万人；2008年参合农户12.19万户，45.79万人；2009年参合农户12.61万户，参合47.96万人，参合率95.51%；2010年参合12.93万户，47.96万人。

（二）资金使用情况。

本次调查共发放调查问卷120份，收回115份，收回率95.8%。参加座谈会158人次，入户访谈24人次。参合的家庭中，人均年收入在2000元以下的家庭占31.3%，2000—3500元之间的占37.1%，3000—4500元的占17.4%；4500元以上的占15.2%。这是与低收入农民渴望新合作医疗的现状是相符的，使得低收入农民能看得起病。

二、措施及成效

（一）完善机制，扩大宣传。

县委政府从人、财、物等方面大力支持新农合。一是落实乡镇新农合专职审核员编制15名，目前已公开招考14人。二是各部门各司其职。全县已经形成政府领导、卫生部门负责、相关部门配合、农民群众参与的良好工作机制。三是多管齐下抓宣传。在《太湖周刊》连续刊载新农村政策问答，大量印发宣传材料，充分利用网站、公示栏等及时公开有关政策和动态信息。

（二）提高标准，便民惠民。

1.调整补偿标准。2010年筹资标准由2009年的100元/年·人提高到150元/年·人。慢性病保障范围扩大，在对20种常见慢性病门诊费用按50%报销的同时，还对9种特殊慢性病大额门诊费用直接比照住院补偿政策报销，明显减轻了慢性病家庭的经济负担。残疾人保障待遇更加倾斜，将贫困残疾人装备助听器和假肢的费用纳入新农合报销，提高了贫困精神病人的住院报销比例，减轻了农村贫困残疾家庭的疾病经济负担。截止2009年，累计补偿参合农民83.94万人次，兑付补偿金17482.47万元；住院实际补偿比较2007年增加9.01%，人均补偿增加639元。

2.优化服务手段。新农合信息平台已经实现县、乡、村三级联网并与省平台对接。发放参合IC卡13万张，开通新农合政策语音服务热线和多功能互动平台，方便参合户实时沟通。开通网上银行兑换补偿款，共兑付3255万元。推动县外定点医院即时结报，补偿患者1417人次，兑付补偿金447.67万元。举办四期乡镇新农合经办人员和县乡村三级定点医疗机构业务人员培训班，共培训260余人。

3.着力推进门诊统筹。2008年实现乡镇门诊统筹全覆盖，目前已经在80个村级卫生室开展门诊统筹。在全县85%的村卫生室开展门诊报销，80%的村卫生室实现了计算机联网结报，门诊报销以户为单位受益率达100%，报销比例接近30%。

（三）严格监管，安全运行。

一是制定定点医疗机构准入和退出制度，将考核结果同医疗机构定点资格确定、资金拨付和奖惩挂钩；二是为控制住院医药费用不合理增长，对连续三个月超过全省平均水平的不予支付；三是加大检查力度，对个别定点机构存在的问题及时发放整改通知书，积极维护参合群众利益；四是严厉打击骗取、套取新农合基金的行为；五是不定期向社会公布基金收支使用情况，定期对新农合补偿情况实行县、乡、村三级公示，确保基金安全运转。

从调查来看，新农合制度的发展，全县基本上已经建立了相关的管理制度和运作机制，为农民提供了相应的医疗服务，较好地改变了过去农民“小病拖，大病捱，重病才往医院抬”的状况，有效缓解了农民因病致贫、因病返贫问题，给农民带来实实在在的好处，促进了农村基层卫生条件的改善和服务质量提高，同时也为加快建设覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系奠定了基础。

三、存在的问题及原因分析

（一）对新农合认识不到位。

主要表现在：在新农合制度

建立的初期，农民受各种原因的影响，对新农合持等待观望态度，再加上部分农民健康投资意识和意外风险观念淡薄，缺乏参合的主动积极性。大部分农民（尤其是未曾报过销的）对新农合只知其然而不知其所以然。有些年轻力壮、身体好的农民存在一定的侥幸心理，不愿参加“新农合”。

（二）基层定点机构服务满意度低。

在调查的农户当中，64.4%的农民对村卫生室和乡（镇）卫生院的这两级医疗机构满意度较低。实行“新农合”以后，到定点医疗卫生机构就诊的患者人数增多，但受条件的限制，医疗服务却难以满足患者正常的医疗需求，这些问题直接影响了群众参合的积极性。主要表现在以下三个方面:一是定点医疗点条件简陋，设备短缺；二是高素质的专业医疗卫生人才缺乏，医务人员技术水平较低；三是乡镇级医疗机构的逐利性显现。乡镇卫生院往往采取提高药品价格、门诊费、住院费，甚至对患者小病大医、无病用药，以实现高额盈，直接导致医院乱收费、乱加价、检查过多、用药过多、治疗过多等现象。

（三）运行机制还不健全。

1.职能整合不到位。新农合是社会各界十分关注的重大民生项目，有关部门高度重视资金的管理和运作。从目前调查情况看，新农合基金管理状况较好，尚未发现大额的挤占、挪用、贪污、浪费等情况，基本做到了专款专用。但卫生行政部门作为医疗机构的管理者，在一定程度上又代表农村群众这样的需求方，有时候既是“裁判员”又是“运动员”，“自己管自己”，难以实施有效的监督。同时县乡级新农合管理机构与乡镇卫生院同属卫生行政部门下的平级单位，平级之间难以开展监督。

2.农村医疗救助制度没有真正建立。医疗救助与新农合制度衔接不够充分，对“五保户”、贫困户救助不到位。2009年农村地区大病救助6291人次，支付总额103.23万元。而应当纳入救助人数达40700人。农民患大病和特困家庭仅靠合作医疗补助难以根本缓解家庭经济困难，因病致贫、因病返贫问题仍然存在。

3.手续繁杂，农民不胜其烦。有71.1%的群众认为药费报销手续复杂，影响药费的及时方便报销。由于信息不对称、外部性等特征，为了防范风险和堵塞漏洞，限制条件越定越多，制度也显得越来越复杂，尤其在合作费用报销上。农村居民相对文化程度较低，大多在中小学文化水平，这样繁复的制度设计，对于文化程度普遍偏低的农民，太过复杂。

4.门诊报销还未能真正全面实现，门诊报销保障范围也有待进一步扩大。新农合虽然主要是以大病统筹为主，但在调研中却发现实际上农民们对门诊报销更为迫切需求，因为大部分农民的主要医疗开销是门诊类疾病而不是大病住院，如某一种慢性疾病，长年累月的花费绝不会比一次大病住院低。

（四）农民知情权与话语权缺失。

调查结果显示，80%农户对参与新型农村合作医疗的监督、管理具有较强意愿，他们认为农民作为新型农村合作医疗制度的直接参与者应该要参与到“新农合”的监督管理当中。然而，在现实中，新型农村合作医疗制度设计理念上存在着“以政府为中心”、“以管理为中心”的突出特征，致使农民实质上只是新型农村合作医疗被动的接受者，失去了话语权。

（五）资金制度与法律问题。

由于新农合筹资采取“农民自愿”的原则，尽管做了大量工作，但农民对新农合的认知需要一个过程。调查同时表明，农民群众对政府办的“好事”心存疑虑，担心监督管理是否有效，资金是否安全，制度是否持久，合管办是否办事公正。近几年，虽然国家比较重视新型农村合作医疗建设，但还没有把新农合纳入强制实施的法律范畴，新农合的法律地位不能得到确认，因而在认识上有时难以取得共识。新农合实施过程中，农民、医疗机构和政府三方之间无法建立契约（合同）关系，当农民权益受到侵害时，申诉无门，也影响了农民参合积极性。

四、政策建议

新型农村合作医疗涉及政府、医疗机构、村民三方利益和运行机制建设，因此我们必须从三方着眼，不断完善新农合运行机制，以促进新型农村合作医疗制度的可持续化发展。

（一）加大宣传力度，优化服务环境。

1.强化对村组干部进行专业的系统化培训。通过培训，使其广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度。针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，增强制度的吸引力。按期公布住院补偿报账费用，增加透明度，提高农民对新农合的信任度。加强对管理人员和医务人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改变服务态度，向参加新农合的农民提供便利、快捷、周到的服务。

2.切实加强医疗救助体系建设，提高弱势群体医疗救助力度。一是制定出台医疗救助实施办法，适当扩大救助对象，提高救助标准，降低救助门槛，增大救助受益面。二是积极争取企业家、致富能手等的社会救助，充分发挥社会力量的作用，建立医疗救助专项基金，弥补现阶段新农合医疗保障的不可及性，积极稳妥地提高保障水平。

3.因地制宜对农村特定群体

提供帮助。如结合计划生育政策，从尊重女性、关爱女性的角度出发，对一些农村常见的妇女病检查与治疗、分娩等制定一些特殊的照顾政策。继续在全区开展育龄妇女健康服务活动，对儿童实行一些免费保健服务，等等。对当年没有发生医疗费的农户提供免费体检，这对没有较好自我保健意识的农民来说，体会到参合农民的好处，有一定的吸引力，有助于提高新型农村合作医疗的参保率，小病不出村，大病不出区，从而减少农民群众医疗费用负担。

4.完善补偿实施办法。根据医疗市场的变化和疾病病种多样性和复杂性，扩大报销范围，提高报销比例，实施新农合大病救助方案，调动农民参保积极性，使基金既不沉淀过多，又不出现透支，以提高农民受益程度。 （二）扩大资金来源，确保安全运行。

1.开拓筹资渠道。增加政府财政扶持力度，积极鼓励和引导集体资金、社会资金的投入，如允许乡镇企业为合作医疗投资的资金在税前列支，或按其投资的数额，给企业减免一定限额和比率的税收，提高企业为合作医疗投资的积极性。此外，积极探索在参合群众中开展多档筹资、多档补偿的运行机制，以满足不同经济水平农民的需求。如家境富裕的农民个人可以缴纳多一些，其享受的补偿比例也会相应提高。

2.确保基金安全和使用规范。对新农合资金管理应当加以规范，引入第三方管理者，明确责任，避免“自己管自己”的问题；加强信息化建设，加大对违规行为的惩处力度。对新农合这样一个既牵涉民生、又涉及巨额资金往来的新问题，应当引起有关部门高度重视，尽快加以规范，避免各地在实际工作中标准不一、各行其是。农村合作医疗基金实行专户存储，统一管理，封闭运行。要积极探索由县统筹向市统筹过渡，把基金盘子做大。建立有效的费用控制机制。各级经办机构对参合农民的就医费用进行跟踪监测，一方面合理调节参合农民的就医流向，提高县级以下定点医疗机构的就医比例，另一方面要在市、省级医疗机构中设立定点医疗机构，实行直接减免，既方便农民就医，又减少经办机构的工作量。

3.进一步完善医疗单位药品采购制度，逐渐降低并有效控制定点医疗机构的药品价格。在定点医院设立明白药房、放心药房、平价药房，尽量使医药价与市场同价。物价部门应加大对医院药品价格的监管力度。

（三）提高基层定点医疗机构服务水平。

针对部分农村村、乡（镇）两级卫生服务体系缺失的问题，应该加强以乡村卫生室为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级医疗卫生服务体系。

1.加强乡村基层卫生技术人员培训，提高乡村医疗人员的专业知识和技能。可通过城市医院支援农村、免费培训乡村医生等办法，增强乡村卫生室的服务能力。也可通过上级卫生部门对口支援，定期、定向对基层卫生技术人员进行专业技能培训，以提高他们的专业技能，提高服务能力和水平，满足农民的基本医疗卫生需求，实现农民就近就医，享受优质廉价医疗服务。加强医务人员的职业道德教育，杜绝大处方及重复检查，等等，切实减轻农民医疗负担，让参保农民就医得到更多实惠。

2.加大对农村医疗机构的投入力度，改善医疗环境，从硬件设施上保障合作医疗制度的完善。而政府应该在设备购置和医疗环境改善方面给予相关的政策补助。

（四）整合资源，避免医疗机构的趋利性和重复参保现象出现。

如湖北鄂州试行的“大医保制改革”或许可以解决这一问题。在这一新制度下，不再分设城镇职工医保、城镇居民医保和农村合作医疗，而是将医疗保险划分为三个档次：第一档相当于城镇职工基本医疗保险；第二档个人年缴费150元，财政补贴120元，最高享受12万元的报销；第三档个人年缴费30元，财政补贴120元，最高享受4万元的报销。这种制度以缴费差异替代身份界限，将现行医疗保障制度中按户籍、身份不同而人为分割的三大网络整合，不仅提高了医保基金抗风险能力和政府行政效率，而且有助于监管。医院属于卫生系统，如果由卫生系统进行监管，会存在各类问题。现在统一由社会保障局管理，避免了近亲效应，强化了监管力度。

（五）确保农户在合作医疗实施过程中的话语权。

加强对农民的思想宣传工作，让广大农民意识到这种制度既不是政府的一项恩惠，又不是农民的一项负担，而是在政府的帮助、主导下的一项农民互助共济保障制度。创新宣传工作的方式和形式。如设立电视专题、编写知识小品、举办知识抢答赛等，把参合办法、参合人的权利和义务以及审核结算流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、认可这一制度。由相关政府部门每半年或一年定期组织具有一定代表性的农户召开座谈会，听取农户的意见，并及时给予反馈。

（六）建立健全有关新农合的法律体系。

立法规范政府和经办机构的管理行为，以法强制政府作为，不断提高管理能力和管理效率，完善新农合管理机构政府、医院和农民的利益博弈中发挥法制的协调均衡机制，切实维护“新农合”制度的公平性。让新农合有法可依，违法必究，保障新农合的有效运行。这对推进新农合的健康有序发展和构建和谐社会，具有无可替代的意义。新农合工作从2003年开展以来，已经形成较为完善的制度框架、管理体系和运行机制，已经基本具备各方面的立法基础和条件，新农合立法时机已经成熟。建议立法机构加快新农合立法进程，用法律形式把新农合各项制度措施固定下来。这样有利于资金筹集的稳定性，管理的规范性，有利于这项制度长期、稳定、健康地发展。

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