关于社区服务中心开展慢性病综合防治的体会和建议

论文关键词：社区卫生服务 慢性病 疾病控制

论文摘要：姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心的指导下，通过制订总体规划，搭建工作平台，争取政府支持，鼓励社区参与；开展社区诊断，多种渠道发现慢病患者，采取多种健康教育，促进了防治工作的顺利开展，管理取得初步成效。慢性病报告率达到85以上，建档率为l00，随访管理率达到80％o以上，健康教育覆盖率达到90以上。

慢性病社区综合防治工作关系到民众身体健康，是社会安定的民心工程。姜山镇社区卫生服务中心为鄞州区慢病社区综合防治(Ⅲ级)试点单位，在区疾控中心指导下开展工作，取得初步成效，慢病报告率达85以上，建档率l00％，随访管理率达80以上，健康教育覆盖率达90以上．现介绍如下。

1制订规划，明确目标，争取政府支持

为科学、规范地指导慢病综合防治工作，结合实际情况我们制定了《姜山镇慢病社区综合防治规划方案》及年度实施计划。通过对患者的早期发现、随访管理和规范化治疗，控制其病情，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量；对高危人群进行干预和筛选；对普通人群实施以健康促进为主的干预，降低人群中慢病发生的危险因素，降低慢病患病率和死亡率，达到慢病社区综合防治的总体目标。

我们在做好规划和资金预算后向镇政府进行专题汇报，资金投入和部门协调上得到政府的大力支持。

2搭建工作平台。健全管理组织

2．1建立管理队伍我们成立了“慢病社区综合防治管理领导小组”，建立了一支训练有素的专业管理队伍。

2．2建立3级管理构架结合工作实际，我们将慢病综合防治工作融入到社区卫生服务的“六位一体”服务模式中，建立起3级管理架构：

2．2．1社区卫生服务站和村卫生室利用已建成的、运行比较成熟的社区卫生服务网络资源，即各村的社区卫生服务站和村卫生室，开展4大慢病(高血压、糖尿病、冠心病和恶性肿瘤)综合防治的基础性工作。半年管理统计，报告率85以上，建档率100，随访管理率8O以上，说明工作行之有效。原因：①通过近几年的规范化村卫生室改造和室改站工作，硬件条件大为改善，人员素质明显提高。现有从业人员都通过了全科培训和乡村医生执业规范化培训，部分已取得了助理执业医师资格，有的正在参加大专、本科等成人教育。②乡村医生基本上都居住当地，情况熟悉，利于工作的开展。

2．2．2社区责任医生团队利用已建立的社区责任医生团队，对所管辖的社区卫生服务站和村卫生室医生的工作，进行督促、指导和评估，进一步完善管理工作。同时由社区责任医生负责，通过社区信息管理软件将慢病随访信息输入电脑，通过信息化管理。

2．2．3医院由医院慢病责任医生负责管理全镇的慢病社区综合防治工作，对社区责任医生和乡村医生进行慢病社区综合防治业务培训。

3开展本底调查，多渠道发现患者

3．1本底调查通过调查摸底和相关资料的分析，完成了各村基本信息的收集与整理，包括：地形地貌、人口、经济、文化、风俗习惯、生活方式和慢病基本情况，通过对主要卫生问题和影响居民健康的主要因素的分析，确定慢病防治的重点人群、策略措施，评估疾病经济负担和防治影响因素等。

3．2多种渠道发现患者

3．2．1通过农保体检发现这是发现患者的主渠道。高血压、冠心病和恶性肿瘤基本上可在此渠道发现。不足之处是农保体检项目没有血糖检测，导致糖尿病检出率较低，基本上是靠医生询问获得信息。建议适当改进农保体检项目。

3．2．2通过门诊就诊发现要求门诊医生对35周岁以上首诊病人免费测量血压，对糖尿病高危人群建议测空腹或餐后2h血糖。

3．2．3患者自我申报通过患者自我申报要求管理(主要针对外院检出的慢病患者)。

4多种形式的健康教育促进防治工作

如何进行健康教育，达到健康促进的目的，是难点问题所在。我们寻找各种渠道，旨在提高慢性病健康教育覆盖率，半年后，健康教育覆盖率达到9O以上。采取的主要方式：①制作慢病宣教资料在每个村老年活动室上墙。②制作立式宣传板块，巡回展出。③编印慢病健教处方和宣传画免费发放和张贴。④在“世界肿瘤日、全国肿瘤防治宣传周、世界心脏日、全国高血压日、世界糖尿病日”组织开展社区慢病宣教活动。⑤与学校合作，利用国旗下讲话、家长学校等进行健康教育。⑥邀请区健康教育讲师团和慢病管理责任医生作专题讲座。⑦社区责任医生下村上门服务时，进行点对点的健康指导。有效的健康教育，逐步提高了社区居民的健康知识水平和自我保健能力，改变了居民的不健康行为生活方式，减少社区人群慢病危险因素。