关于国外医疗保障制度模式下医患关系特点及改善策略

【摘要】医疗保障制度是影响医患关系的一项重要因素。本文主要研究国外医疗保障制度下医患关系的特点，并对存在的问题针对性地提出了改善的策略，对我国医疗保障制度下的医患关系研究提供参考。

【关键词】医疗保障 制度模式 医患关系

医患关系作为社会的上层建筑总是建立在一定的社会的经济基础之上的。医疗保障制度模式是指按照医疗保障制度的实现形式进行分类，同一类型的制度统称为一种制度模式。世界各国的医疗保障制度模式因社会经济制度、发展水平、历史文化传统和社会医疗卫生状况不同而存在区别。本文根据不同责任主体之间的关系将医疗保障制度划分成国家卫生服务保障制度模式、社会医疗保险型制度模式、商业医疗保险型制度模式与储蓄保障型制度模式等四种制度模式[1]。通过对这四种模式下的医患关系的发展情况及其变化的分析，总结，并能针对其间存在的问题作出指导性的建议，对促进医患关系和谐提供有益的启示。

1 四种医疗保障制度模式下的医患关系特点分析

1.1国家卫生服务保障制度模式下的医患关系特点分析

国家卫生服务保障制度模式是指政府以税收的方式筹集资金，通过国家财政预算拨款和专项基金的形式向医疗机构提供资金，由医疗机构向国民提供免费或低收费的包括预防保健、疾病诊治和护理康复等一揽子卫生保健服务的医疗保障制度。英国是该医疗保险制度的代表性国家。

国家卫生服务保障制度模式下医患关系的特点是：1.国家卫生服务保障制度模式是一种福利型的制度。政府是该制度的直接组织者，不存在“第三方支付”，保障资金主要来源于国家财政税收，个人不承担或极少量承担医疗费用，企业和个人没有经济负担。2.由于医疗卫生服务系统基本上归国家所有，具有垄断性；虽然政府主导给予免费医疗，体现了公平，但效率缺失严重。3.在医患保关系中，医方：医疗服务机构是非营利的单纯服务型机构，医疗服务机构缺乏约束，易造成卫生资源的浪费；患方：患者的医疗需求往往受到限制；保方：政府过度承担医患保关系中各主体方的责任[3]。

1.2社会医疗保险模式下医患关系特点分析

社会医疗保险制度模式是国家采取社会保险的形式，通过大数法则分摊风险的机制和社会互助的原则，将少数社会成员的各种疾病风险分摊到全体社会成员一种医疗保障制度。德国是该医疗保险制度的代表性国家。

社会医疗保险模式下医患关系的特点是：1.“资金统筹、互助共济”是社会医疗保险模式的主要特征。社会医疗保险遵循社会保险的一般原则，即“强制性、互济性和补偿性”。 2.依法设立社会化管理的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人统一管理医疗保险基金，并按规定向给予参保人提供医疗服务的医疗机构支付医疗费用，并强化了对医疗机构的监督，因此浪费少。3.在医患保关系中，医方：对医疗机构提出了更高的要求，医疗机构既要保证医疗质量，又要控制医疗费用。患方：必须缴纳一定比例的医疗保险费，支付一部分医疗费。参保人一般都能得到较好的医疗服务。保方：政府正逐渐淡出医疗保险费负担主体这个角色，取而代之的是社会医疗保险机构，以实现对医疗服务提供者和参保患者的监管。这样既扩大了资金收入的来源，且又利用保险原理实现了风险共担，极大地减轻缓解了政府的财政负担，减少了医疗资源的浪费[4]。

1.3商业医疗保险制度模式下医患关系特点分析

商业（市场）医疗保险(包括商业医疗保险和私人医疗保险)制度模式是以合同的形式将被保险人遭遇的疾病风险造成的经济损失转移到保险人，在对疾病发生概率进行数理预测和精算的基础上，通过收取投保人缴费建立的医疗保险基金的调剂使用，达到补偿被保险人医疗费用的目的。美国是该医疗保险制度的代表性国家。

商业医疗保险制度模式及医患关系的特点：1. 政府的责任是从制度上规范保险市场医疗服务市场的行为，保护投保人和保险人的利益，一般既不承担市场医疗险的经济责任，也不干预市场医疗保险本身的经营行为。2.医疗保障遵循互济性、经补偿性等保险的一般原则，责任是由保险人和被保险人按照风险共担的原则，通过保险机构与参保对象之间自愿投保，双方签订保险合同、履行权利和义务来体现的。3. 医患保关系是在强调个人自我责任的基础上建立的[5]。医方：医疗服务提供方内部的关系比较松散。患方：医疗保险机构对投保人采取市场筛选的办法，从机制上是尽量将医疗风险小的人群即健康人群纳入保险范围而排斥社会弱者如病人、老人和穷人。由于这部分人群中大部分是低收入人群，没有能力购买市场医疗保险给他们提供的保险产品；因此无法体现社会公平。保方：国家将监管医、患双方的主要责任交给了市场上的医疗保险机构，只通过制定相关法律维护与监督各方权利和义务的履行。

保险机构承担了监督和管理医疗服务提供者及患者的主要责任，制定了更为灵活的作用机制。

1.4个人储蓄医疗保障制度模式下的医患关系特点分析

个人储蓄医疗保障制度模式是依据法律规定，强制性地要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用以支付日后个人或家庭成员患病所需医疗费用的医疗保障制度。其中有新加坡、马来西亚、印度等，以新加坡最为典型[2]。

个人储蓄医疗保障制度模式及医患关系的特点：1.该制度模式的核心是个人账户制度，从本质上讲它是一种由国家强制实施的带有纵向积累功能的医疗保险。2.公积金管理机构规定个人帐户资金只能用于个人和家庭成员的医疗消费，是一种个人或家庭的医疗资金的纵向积累，除在家庭成员之间可以互相调剂使用外，不能在社会成员之间互济使用，所以不具备互济性原则，社会公平性较低。3.在医患关系中，医方：医疗费用由患方自我控制，促使医方针对患者不同的需求提供服务，但对医方的制约较少；患方：患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目，医疗费用从个人医疗储蓄帐户中按规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多，有利于控制医疗服务的过度利用。保方：政府的责任主要是组织建立个人储蓄医疗保障制度，保证个人医疗储蓄基金的保值增值，并对医疗机构给予适当补贴，政府的压力较小。

2 四种医疗保障制度模式下医患关系存在问题及改善策略

2.1 国家卫生服务保健制度模式下医患关系中的问题与对策

从严格的意义上讲，以英国为典型的国家卫生服务保健制度并不是现代市场经济的典型产物，而是经过社会改良的国家福利制度，这显然需要强大的经济实力和社会文明作基础。一方面，医疗费用的急剧增长，已使之不堪重负，难以为继。另一方面，英国的医疗保健制度也面临着欧洲一体化的冲击，其改革迫在眉睫，势在必行[6]。因此，加强体制的完善以及制度的改革是十分重要且具有现实意义的。另外，尽管国家承担了大部分的财政费用，而存在于该制度下的医患关系并不是很和谐。究其原因，主要是由于在资本主义制度下，国家政策的主要目的是为了维护控制国家经济命脉的垄断资本家的利益。所以，尽管有这样一种先进的医疗制度，由于它与垄断资本家的利益有着根本的矛盾，目前也是在危机四伏的夹缝中求生存，这样必然会畸形发展，问题重重。这也直接造成了医患关系的紧张现象。当前英国医患关系矛盾的主要表现是部分病人长期等待得不到及时的医疗照顾。加强医生的费用意识，提高诊疗效率，减少病人在医院的候诊时间是解决国家卫生服务保健制度下医患关系问题的较好途径。 2.2社会医疗保险模式制度下医患关系中的问题及对策

社会医疗保险体系虽然保证了每个人都可以看得起病、吃得起药，绝不会出现有病无钱看不起病的问题。但是，要维持这个系统的运转并不是一件容易的事。近年来，失业率持高不下，再加上生活水平的不断提高，人的寿命也越来越长，人口结构发生了变化，育龄人口不愿生育造成了人口的负增长，社会老龄化，退休人员靠退休金生活，退休金少，缴纳的保费也少，但他们又是医药消费的主要对象。而年轻力壮，身体比较好的年轻人则选择缴费较少的私人保险公司，造成了医疗保险中的“逆向选择”问题。同时，现代化医疗技术和大量的新药上市提高了医疗成本。这给医疗保险公司带来了不可解脱的矛盾。所以完善投保制度的法律法规，提高人们的思想觉悟，是解决医疗保险参保人群“逆向选择”问题的关键。由于患保双方共同承担医疗费用，保方有权利和义务来对相关的医疗行为加以调查，监督，这样有效遏制了医疗费用以及卫生资源的过度浪费问题。但是，由于保险人这一支付方的介入，被保险人有了更高更强的医疗意识，对于医生的诊疗行为，技术等方面都有了一定的疑虑，加之市场经济条件性医生的价值取向的变化等等都会使医患关系紧张。对此，实施一定条件下的宏观调控，增强医患关系的沟通，是缓和医患关系的重要手段。

2.3商业医疗保险模式下的医患关系中的问题及对策

商业医疗保险遵循的是自愿的原则，具有很大的灵活性，且能提供多样化的服务，以满足消费者对不同层次的医疗服务的需求。由于患者的自由选择性迫使医疗服务提供者降低成本，高效率地提供高质量的医疗服务。但是，由于商业医疗保险市场存在的逆向选择，导致了医疗保险产品的昂贵，对于低收入或无收入者很难享受到。因此，这种医疗保险的公平性欠缺。由于医患双方信息的不对称性，再加上第三方付费而医患勾结，不合理地大量使用卫生资源，造成卫生资源的浪费，而那些没有能力加入商业医疗保险的贫困人群则仍处于健康的边缘地带。所以，单纯的商业医疗保险不能够覆盖所有的人群，其保障的范围具有一定的局限性，若能辅之以其它形式的医疗保险模式或者救助制度，比如社会医疗保险，社会救助制度等，则医疗保险的公平性将会得到很大的提高。而处于这种模式下的医患关系，也需要有医疗专业基础知识的人才或专门机构加以监督，管理。

2.4储蓄保障制度模式下的医患关系中的问题及对策

医疗储蓄是一个全国性的、强制性参加的储蓄计划，帮助个人储蓄，以用于支付住院费用。医疗储蓄运作起来就像个人的银行储蓄账户，惟一的不同点是医疗储蓄账户上的钱只能支取缴纳住院费用。参加医疗储蓄的每一个人都有自己的账户，可以用自己的医疗储蓄支付个人或直系家属的住院费用，政府财政的压力大大减轻。每次看病住院都患者必须动用“保健储蓄”或“健保双全”个人账户，花的是自己的钱，这样一来，个人就会自我约束，不会无病求医、小病大治。而这种自我约束又会反过来制约医院的大处方和药价的虚高，从而形成良性循环。当然，该种医疗制度并非十全十美，由于政府规定只有在公立医院看病才能享受津贴，公立医院总是很繁忙，病人从挂号到见到医生，等上三四个小时也不足为奇。为了解决看病难，公立医院纷纷采取措施，比如建立预约制度、鼓励慢性病人在非繁忙时段就诊等，已经取得了一定成效。

参 考 文 献

[1]李涛，徐增光，陈冬峨. 国内外主要医疗保险制度的比较与思考[J].郧阳医学院学报，2004，10：318-320.

[2]梁浩材.国外保健制度[M].北京.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.

[3]马晓，郭照江.现代医疗保健制度背景下的中英医患关系比较[J]，中国医学伦理学，2002，15（2）：25.

[4]张爱健.德国福利制度一瞥［N］.健康报，2003， 2月21日.