循证医学与中医研究生教育

【关键词】 循证医学;中医药;研究生教育

循证医学(evidence based medicine，EBM)是指临床医师在获得了准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，作出对患者的诊治决策[1]。该定义是从应用目的角度下的，广义而言，EBM应包括证据的提供、筛选、总结、利用的一系列过程。中医研究生教育是中医药高等教育的重要组成部分，对中医药临床与科研的发展有重要意义。中医药要实现国际化，必须将EBM摆在突出位置。

1 循证医学在中医研究生教育中的现状

2009年，中国循证医学中心公布了一篇有关1994年1月-2005年6月期间在国内医学期刊发表的3137篇随机对照试验方面的文章，其中有1452篇西药研究、1685篇中药研究，令人吃惊的是，这3137篇文献中大多数是低质量研究[2]。这一调查客观上反映了我国医学临床试验开展的现状是不容乐观的。如何加强医务工作者和医学科研人员的流行病学学科素养和循证意识，已经成为了十分迫切的问题。医学教育是重视实践、重视知识更新的专业教育，对EBM教育的重视程度，与医药从业人员在实际工作中对EBM应用是密切相关的。而历年中医药系统综述和meta分析论文的发表数量与质量是国内中医药EBM发展情况的客观体现。刘氏等[3]检索了1994-2006年发表

在中文期刊上的系统综述或meta分析文献，指出我国中医药EBM文献的发表数量和质量都有逐年提高的趋势。杨氏等[4]对2004-2007级的1137名医学研究生进行了调查，结果显示，医学研究生的EBM意识和对EBM理论掌握达到一定水平的人数都在逐年增加。说明EBM教育在中国有良好的发展势头。由于目前尚缺乏对中医研究生EBM教育的调查报告，但从国内大环境和中医研究生教育自身特点来看，应与全国医学研究生教育基本相似或低于全国水平。

2 循证医学对中医研究生教育的重要性

2.1 时代的需要

EBM不仅标志着一类新的流行病学方法的诞生，更带来了医学思维领域的革新，使人们从过去的经验医学模式开始向更加严谨的EBM模式迈进。在具体临床与科研实践中，EBM理念也很大地丰富了从业者的思维。传统中医学是典型的经验医学，EBM对于中医药学来说既是机遇也是挑战。中医研究生教育肩负着中医药现代化和国际化后备军的历史使命，要使中医药的疗效得到广泛承认，就必须按照EBM的基本原则，提供更多高质量的研究报告作为可靠的证据来源。

2.2 临床与科研实际工作的需要

EBM是为临床服务的，其理念要求医师在临床工作中积极、审慎地利用最新的证据指导诊疗。在病因与危险因素、诊断、防治、预后、药物不良反应及卫生经济学指标评价上，EBM都可以发挥其指导作用。遵循证据，客观上可以增加治病的疗效和节约卫生资源;除此之外，还可以增强医师的信心，增强患者对医师和诊疗方案的信任感。而在科研设计中，EBM与流行病学等学科一起，可助力于合理地选题立项和设计实施。另外，EBM的眼光也可以让研究生们对于已发表科研论文的可靠性更具备辨别力。

2.3 个人发展的需要

伴随计算机网络技术的发展，每天都有大量的更新信息产生并传播。要积极、合理地评价和应用这些新的知识，除了在专业和文献检索方面的功夫外，运用EBM方法也是十分重要的。EBM的理念有助于研究生走在专业的前沿;另外，研究生教育是高层次的，因此，其培养目的不应仅局限在专业应用领域，而应着重培养其创新与理性思维。

3 对目前中医研究生循证医学教育的建议

3.1 开展相关调查报告

甘肃中医学院开展的一次针对中医药专业本科生的问卷调查显示，接受EBM课程的学生在对EBM知识的理念与认识、批判性思维能力的培养、医学数据库的使用等方面均优于未接受该课程教学的学生[5]。这说明专门开设EBM课程是很有必要的。但目前尚缺乏关于中医研究生EBM教育的调查。中医研究生教育有其自身的特点，主要体现为理论课时少、学习主动性强、偏重临床与科研实践及自身专业特点等，如何制定出适合中医研究生的教学计划，需要经过试行后论证评估。

3.2 加强教材和教师队伍的建设

现行卫生部规划教材已包含针对西医院校学生的EBM教材，这充分说明了国家对EBM教育的重视，也对EBM教学的开展起到了推动作用。但目前EBM在中医研究生课程中一般是作为选修课程或仅在卫生统计学、流行病学和其他专业课程中作为章节出现，缺乏专门、统一的教材。应根据中医研究生教育的自身特点编写出一套系统、规范、高质量的EBM教材，以适应教学目的的需要。另外，应加强教师队伍的建设，除组建专门的EBM教研组外，还应加强对各专业教师的培训，将EBM理念渗透到专业教学当中去。

3.3 重视学科间交叉和渗透

EBM不是独立存在的，要熟练掌握好EBM的理论，还应具备卫生统计学、流行病学、信息检索及专业课程等基础。统计学是EBM的数学基础，流行病学是方法论基础，而以现代计算机网络技术为最重要载体的信息检索技术则是EBM得以广泛应用的有力工具。除此之外，专业领域是EBM应用的核心，如现在各国针对每个疾病的预防与诊疗指南，就是在EBM基础上制定出来的。只有与这些课程紧密结合，在EBM学习和运用上才能达到一定的深度。在上述课程的教学中，应该充分强调EBM的重要性，应该使各自之间相互渗透，加深研究生对EBM的理解，充分掌握EBM思维。在各门课程中向研究生渗透EBM的内容，实际上是一种全方位的教育模式，更有利于研究生掌握EBM思维。

3.4 重视实践教学

教育的目的最终在实践，理论与实践相结合才能达到更好的教学效果。中医临床专业的EBM实践主要体现在病房、门诊的实习和教学查房上。最可行的模式是由临床经验丰富和掌握EBM思维的临床教员直接带教2～3人的小组，结合具体病例，通过诊疗基本过程，对此过程中产生的问题开展EBM教育。国内有这种教育方式成效的报道[6-7]。中医研究生EBM教学的目的，不仅体现在对证据的利用方面，还应培养学生成为可靠证据的提供者。应鼓励研究生撰写专业领域的系统综述或meta分析，充分体验EBM的过程。而在科研实践中，可具体到文献检索、科研设计等，如指导怎样对已发表文献进行偏倚评价、进行针对实验指标与研究对象相关性的系统评价等。

3.5 重视中医药自身特点，提倡开展中医药循证的创新

与现代医学相比，中医药有鲜明的自身特点。中医药接受现代科学研究方法起步较晚，对严格的科研设计方法还没有完全适应。中医药疗法因为强调个体化干预，“内省”思维色彩浓厚，对医师经验要求高，使疗效评价困难重重，不利于EBM的应用。创新思维是教育的重头戏，循证需要创新，也需要“本土化”，国内已有中医药文献质量评价标准制定的探索[8-9]。中医研究生应积极充当可靠证据的提供者，应引导他们关注这方面信息，看到中医药EBM发展的不足之处，积极运用现代科学的工具、方法和创新性思维，探索解决现代医学标准化模式和中医药传统诊疗模式矛盾的方法。重视中医药自身特点，与EBM结合，应当成为中医药EBM教育的特色，这对引导研究生客观理性地看待传统经验医学与EBM的辩证关系是有益的。

4 结语

中医中药要实现现代化、国际化，除了与现代先进科学技术结合，还要与EBM结合。因为只有这样，才能使中医药发挥更优、更可靠的疗效。研究生是中医药发展的后备军，重视研究生EBM教育，增强他们的EBM意识，对整个中医药从业队伍素质的提高是十分必要的。