关于242甲状腺手术中显露喉返神经的意义

【摘要】 目的：探讨甲状腺手术中显露喉返神经的临床应用价值。方法：将甲状腺手术患者286例随机分为显露喉返神经组与非显露喉返神经组，对两组手术中及手术后喉返神经损伤情况进行对照研究。结果：显露组喉返神经损伤2例，未显露组损伤11例，显露组发生喉返神经损伤率显著低于未显露组(P<0.05)。结论：甲状腺手术中显露喉返神经可以有效保护喉返神经并预防喉返神经损伤。 【关键词】 喉返神经;甲状腺手术 AbstractObjective：To study the clinical value of exposure，recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy.Methods：Consecutive 286 patients requiring thyroidectomy were enrolled in this clinical random ized control trial. They were randomly clivided into two groups exposure recurrent taryngeal nerve group and non-exposure recurrent laryngeal nerve group by a sealed envelope method of 138 patients were exposed recurrent laryngeal nerve in thyroidectomy and 148 patidets were not exposed recurrent laryngeal nerve routinely.Results：Group revealed 2 cases of recurrent laryngeal nerve injury，the injury did not reveal group 11 group to show the probability of occurrence of recurrent laryngeal nerve injury was significantly lower than non-exposed group (P<0.05).Conclusions：Exposure recurrent laryngeal nerve is not only the effective measure for protection but also for the best prevention of recurrent laryngeal nerve from injury in thyroidectomy. Key wordsRecurrent laryngeal nerre; Thy roidectomy 喉返神经的损伤是甲状腺手术中最常见的严重并发症之一，单侧喉返神经损伤引起声音嘶哑，双侧喉返神经损伤引起呼吸困难甚至窒息危及生命。如何避免喉返神经损伤是甲状腺外科手术中重要课题之一。我院对2005-07～2010-07收治的286例甲状腺患者进行了显露喉返神经的临床研究，现报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料 全组患者286例，男95例、女191例，年龄15～74岁，平均43岁，将全组患者随机分为显露喉返神经组(以下简称：显露组)和未显露喉返神经组(以下简称：未显露组)，其中显露组138例，男41例、女97例。结节性甲状腺肿72例、甲状腺腺瘤32例、甲状腺癌18例、甲状腺功能亢进16例。未显露组148例，男46例、女102例。结节性甲状腺肿71例、甲状腺腺瘤55例、甲状腺功能亢经22例。术前常规检查甲状腺功能、甲状腺及颈部彩超、喉镜检查声带运动功能。 1.2方法 1.2.1麻醉及手术方式 本组患者全部采用气管插管全麻下施行手术，显露组采用一侧甲状腺叶次全切除术14例，双侧甲状腺次全切除术52例、甲状腺腺叶切除术43例、甲状腺腺叶+峡部切除术13例、甲状腺腺叶+对侧部分切除术12例、甲状腺腺叶+对侧部分切除术+颈淋巴结清扫4例。未显露组采用见状西安部分切除术12例，一侧甲状腺腺叶次全切除术44例，甲状腺次全切除术71例、甲状腺腺叶切除术21例。 1.2.2手术方法 1.2.2.1显露喉返神经的甲状腺手术 选取颈前胸骨颈静脉切迹上1～2 cm处弧形切口，依次切开颈部皮肤各层后，在颈阔肌深面游离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨颈静脉切迹水平，切开颈白线进入甲状腺囊鞘间隙，游离腺体外侧，于中级近背侧切断、结扎甲状腺中静脉，分别游离、结扎位于甲状腺下极的甲状腺下静脉及静脉丛，然后将甲状腺向内上牵引，在甲状腺下极偏背侧方深部游离出甲状腺下动脉，在甲状腺下动脉汇入甲状腺的三角区内多有甲状旁腺，需加以保护。用纹氏钳在甲状腺下动脉进入甲状腺处的下方做纵行分离，该部位组织疏松，较易显露喉返神经并加以保护。喉返神经显露后结扎、切断甲状腺下动脉，然后顺喉返神经向上紧贴甲状腺后壁分离，可全程显露喉返神经。喉返神经显露即可，不宜骨骼化，以免造成缺血性损伤。喉返神经呈弦白扁平形，表面常有细如发丝的营养血管。于甲状腺上极解剖出甲状腺上动静脉，紧贴腺体上极切断、结扎甲状腺上动静脉，向中线牵开甲状腺，仔细分离甲状腺中部背侧面，保护好喉返神经，切断连于甲状软骨的甲状腺悬韧带，从而切除一侧腺叶。 1.2.2.2非显露喉返神经的甲状腺手术 采用喉返神经的区域保护法，即采用囊内切除术，保留甲状腺后包膜及内侧正常腺体。 1.3判定后返神经损伤指标 喉返神经损伤以手术及术后出现声音嘶哑且经喉镜检查见声带麻痹或运动障碍为标准。术后3个月内发音恢复正常，喉镜检查声带运动正常者为暂时性损伤，>3个月喉镜检查声带运动不正常者为永久性损伤。 1.4统计学方法 全部资料均用SPSS120统计学软件处理，技术资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，检验水准以P<0.05视为有统计学意义。 2结果 显露组喉返神经暂时性损伤2例，损伤率1.45%，无永久性损伤。未显露组暂时性损伤率为6.98%(9/148)，永久性损伤率1.35%(2/148)，差异有统计学意义(P<0.05)。2组RLW损伤率、手术时间、术中出血量的比较见下表。表12组RLW损伤率、手术时间、术中出血量的比较 3讨论 甲状腺手术是否常规显露喉返神经，国内外学者意见多有分歧，一般认为不必常规显露喉返神经，以免在分离过程中造成不必要的损伤，但这一观点亦逐步改变，目前国内甲状腺外科领域逐步认识到术中显露喉返神经的重要性，显露喉返神经在甲状腺切除术中可显著降低喉返神经的损伤率，效果显著[1]。

2Yalcin B，poryazoglu Y， OzanH，et al. Relationship Detween Zuckerkandl′s tubercle and the inferior laryngeal nerve including the laryngeal branches[J].Surg Today，2007，37：109-113.

3吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗[J].中国普通外科杂志，2007，16(1)：1-3.

4曹洪源，吕亚华.甲状腺手术与喉返神经损伤[J].山东医药，2007，47(12)：75.

5赵俊，孙善全.甲状腺手术区喉返神经及其分支的应用解剖研究[J].中华外科杂志，2001，39(4)：317-319.

6武林枫，刘连新，赵明，等.甲状腺手术中显露喉返神经的意义[J].中华普通外科杂志，2005，20(2)：92-93.

7程若川，苏耕军，张建明，等.甲状腺手术方式和喉返神经显露与神经损伤的关系[J].中国国普通外科杂志，2007，16(1)：15-17.