关于甲状腺乳头状癌的二次手术

【关键词】 甲状腺乳头状癌 二次手术

甲状腺癌首次诊治时常因误诊，而致首次手术不当，多需二期颈清扫术。我院对86例甲状腺乳头状癌行二期颈清扫术，占同期甲状癌根治术的39.8％(86／216)，现统计分析报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男11例，女75例。年龄13-64岁，两次手术时间隔<15天24例；15-30天24例；1-3个月5例；6-12个月29例；>1年4例。病理类型：全组病例均为乳头状腺癌；合并甲状腺良性病共13例，其中桥本氏病6例、甲亢1例、结节性甲状腺肿6例。以Stata7.0做X2检验和生存分析。

1.2手术方式

1.2.1第一次手术方式：甲状腺肿块切除74例，甲状腺次全切除6例；患侧腺叶切除6例。

1.2.2二期手术方式：经典颈清扫术44例；功能性清扫术42例；颈部复发肿物摘除术4例(颈淋巴结清扫术后3例、甲状腺肿物切除术后1例)。术后服用甲状腺素片。

1.3随诊与统计216例中失随15例，失随者按死亡计算。生存率按直接法计算。组间对比作X2检验。

2 结果

二期手术后病理检查：癌组织残留16例(18．6％)；颈淋巴结转移46例(53.5％)。5年生存率89.39％(59／66)，与一期颈清扫术5年生存率(96.73％，89／92)比较无显著性差异(X2=0．4973，P=0.062)，10年生存率88.23％(15／17)，与一期颈清扫术10年生存率(93％，35／38)比较无显著性差异(x2=0．2123，P=0．645)，经典与功能性清扫术后的5年生存率比较亦无显著差异(X2=0．0993，P=0.753)。

二期术后复发4例，其中一例术后1年半术侧淋巴结除复发并对侧转移行患侧淋巴结摘除加对侧改良式颈清扫术，术后甲减以甲状腺素片维持甲状腺功能。其余三例均为术侧淋巴结复发，时间分别为3年4个月、4年和8年，在物理学检查、B超或CT检查无其他淋巴结肿大或对侧转移后行淋巴结摘除术，术后未再复发。术后并发症：颈淋巴漏2例、喉返神经损伤3例，未有低钙抽搐。

3 讨论

3.1甲状腺癌的误诊与首次手术甲状腺癌术前确诊较困难，尤其是单发甲状腺结节往往缺乏典型症状和体征。由于对甲状腺癌的首次诊断不当，往往造成第一次手术方式的选择错误。本组按良性甲状腺肿瘤行甲状腺肿物切除术86．5％(74／86)，为二期手术的最主要原因。虽然本组资料提示甲状腺癌行一期颈清扫术和二期颈清扫术的效果相当，但二期手术毕竟增加了手术创伤和病人的经济负担，因此，减少甲状腺癌的误诊，降低二期手术率仍是临床工作中需要解决的问题，甲状腺癌的误诊的原因除其无典型临床表现，缺乏必要的检查设备以及经验外，该病的认识不足也是其中之一，通常认为多发甲状腺结节少有恶性病变，其实多发结节也可能有恶变；甲状腺囊腺瘤或甲亢中也可能合并甲状腺癌；本组资料也说明甲状腺良性病变合并恶性病变的并非少见。另外，病理冰冻切片或细针穿刺细胞诊断对分化好的甲状腺滤泡癌的诊断亦存在一定的困难。

随着影像学和细针穿刺细胞诊断技术的进步，甲状腺癌术前的确诊率也在不断的提高。本组同期的甲状腺癌216例，其中术前B超检查诊为甲状腺癌12例，全部与术后病理诊断相符合；术前细针穿刺12例，与病理诊断相符11例；而192例未行此两项检查的甲状腺结节中，只有23例甲状腺癌的术前诊断和术后诊断相符，差异非常显著(X2=89．746，P<0．001)。因此，应将影像学或细针穿刺列为甲状腺结节术前和甲状腺癌术后随访的常规检查项目；有条件的情况下，应将术中的冰冻病理检查也要列为常规；对冰冻病理仍不能确定性质的可加行同侧甲状腺周围淋巴结检查；对性质不明的甲状腺实性结节应行患侧叶加峡叶切除，怀疑有淋巴结转移时，同期行同侧颈静脉内侧淋巴结清扫；不行单纯甲状腺肿物切除或淋巴结节摘除术。

3.2关于二次手术文献报道二次手术的残癌率为42％-65％。国内许坚等报道残癌率为57.1％，邵冰峰报道为22.7％，本组甲状腺残癌率为18.6％，颈部淋巴结残癌率为53.5％。说明第二次手术的必要性。有人认为如不手术，会造成半数以上的病人复发。本组第一、二次手术间隔超过一年的4例中有l例颈部复发性肿块复诊时已发现肺部转移；而间隔少于3个月者只有1例发现颈部复发性肿块。两组的淋巴结转移率的比较具有显著性差异(P<0.001)。因此，第二次手术不宜拖延过久，以不超过3个月为好。 二次手术的方式：行颈淋巴结清扫术，这已为多数人所接受；而对NO的甲状腺乳头状腺癌则存有争论，主张对侵出包膜的NO甲状腺癌做选择性颈清扫，其理由是：①淋巴结转移癌是甲状腺乳头状腺癌的致死因素之一；②甲状腺乳头状癌较多发生淋巴结转移；③预防性颈清扫术后标本证实，临床未触及肿大淋巴结，病理检查已有46％-71．2％发生颈淋巴结转移；④预防性颈清扫术相对容易，且损伤较小；殷玉林等则不主张对NO甲状腺乳头状癌做选择性颈清扫，而主张随访观察，待颈部出现淋巴结再做治疗性颈清扫，其理由①根据乳头状癌淋巴回流的特点，在处理原发肿瘤时做气管食管沟淋巴清扫及切除纵隔前淋巴结，可阻断其向颈侧转移；②颈部出现转移淋巴结时行颈清扫术的5、10年生存率与预防性颈清扫术相比，无显著差异；③预防性颈清扫术仍会对病人造成一定的损伤。赵月姣等主张对NO腺内包膜内型的甲状腺癌随诊观察，发现颈淋巴结转移时做颈清扫术；腺外型 NO主张同期清扫，但对偏远地区医疗条件较差难以定期复诊病，无论何型均行功能性颈清扫术。Arditoy主张对肿瘤不超过1cm，并已行甲状腺叶切除的甲状腺乳头状癌，如无颈淋巴结转移证据不做颈清扫术。本组资料多数病例首次手术多为单纯的甲状腺肿物切除，术后有较高的残癌率，因此，我们主张二次手术的方应视病人具体情况而定，如第一次手术仅为肿瘤切除，无论是包膜内或外型腺癌都应行二期的选择性颈清扫术；对NO包膜内型腺癌，如第一次手术为腺叶切除，则不必急于行二期清扫术，应严密随诊观察，待颈部出现转移病灶时，再行二期的颈淋巴结清扫术。定期的颈部多普勒超声或CT检查对早期发现颈部转移病灶是一项安全有效和可行的选择

3.3颈淋巴结清扫术式选择经典的颈清扫虽具有手术彻底、切除范围广、术后复发率低等优点，但也存在创伤大、术后容貌毁损严重等缺点。功能型颈清扫保留了胸锁乳突肌、颈内静脉、副神经，且治疗效果不亚于经典型颈清扫，近年来作此术式者逐渐增多，可作为二期颈清扫术的首选。如甲状腺癌已侵及颈带肌及周围组织、颈淋巴结转移成团、肿大淋巴结与周围组织有粘粘连等情况，仍应作经典型颈清扫，以达到彻底切除病灶的目的。

3.4颈清扫手术的注意点 切口选择应使术野暴露良好，便于清除颈部各区淋巴结兼顾功能和外观；应注意保护甲状旁腺及喉返神经，由于首次手术后组织粘连水肿、解剖变异，给操作带来一定困难，再次手术最好在首次手术2-3w进行为宜，必要时术中先解剖喉返神经；因甲状腺下血管多在首次手术中被结扎切断，喉返神经失去解剖参照物，加之组织粘连水肿、解剖变异，给操作带来一定困难，但认真解剖仍可有较好的解剖层次，在甲状腺包膜下切除残余甲状腺组织可较好地保护喉返神经和甲状旁腺不受损伤；改良式颈清术应注意清扫乳突端胸锁乳突肌深面淋巴结，本组4例二期术后复发均为该处淋巴结复发。

参 考 文 献

［1]李正江，唐平章.甲状腺肿瘤的诊治进展［J］.中国临床医生，2004，32（10）:3-6.

［2]汤钊猷.现代肿瘤学，第2版.上海:上海医科大学出版社，2000，1089.

［3]王捷，刘超，刘晓平，等.改进甲状腺手术方法的几点探讨.广东医学，1999，20（11）:852-853.

［4]陈中伟，王兴有.不断颈前肌群的甲状腺切除116例报告.宁夏医学杂志，1999，21（9）:552-553.