经胸壁入路内镜甲状腺切除术的围手术期护理

【摘要】 目的 探讨经胸壁入路内镜甲状腺切除术（Transthoracic Endoscopic Thyroidectomy，TET）的围手术期护理要点。方法 对采用TET手术的40例单侧甲状腺结节患者，实施术前教育，心理护理，协助完善术前检查，术后24h护理主要包括备床旁气管切开包，观察手术切口、呼吸、发音、吞咽情况，观察疼痛和颈部活动情况。结果 40例行TET手术患者均痊愈出院，无严重并发症发生。随访半年，切口愈合良好，无皮下积液、皮下气肿、永久性喉返神经损伤等并发症。结论 术前加强心理护理，健康指导，术后加强切口及呼吸道的护理，严密病情观察，及时处理，可有效减轻患者心理紧张，提高手术满意度。

【关键词】 甲状腺切除术；内镜；围手术期；护理

传统的甲状腺手术在颈部会留下6cm～8cm的手术疤痕，不仅影响美观，还给患者造成心理压力，甚至自卑心理。TET 系近年开展的手术，利用CO2充气法，在胸壁上做3个1cm的穿刺孔，置入内镜及手术器械进行操作，术后颈部不留瘢痕，具有明显的美容效果。但该术式需广泛分离胸壁皮下组织，术后可能会有皮下积液、皮下气肿等并发症，因此，对护理工作也相应提出挑战。2006 年10月至2008 年 1 月我们对采用TET手术治疗的40例甲状腺结节施行有效的护理干预，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 甲状腺结节患者40例，男性3例，女性37例，年龄21～80岁，平均47岁。手术切除范围：患侧腺叶切除联合对侧部分切除2例，其余均行一侧腺叶切除。术前均行声带检查正常，检测甲状腺激素水平在正常范围。术后病理提示结节性甲状腺肿32例，甲状腺腺瘤6例，乳头状甲状腺癌2例。

1.2 手术方法［1，2，3］ 气管插管全身麻醉，病人取截石位。在前胸壁正中平乳头平面稍偏左作一10 mm横切口；分别在左、右锁骨中线下约5cm乳房上方各做一5、10mm横切口。置入30°内镜及操作器械。灌注CO2，压力维持在6mmHg 左右，游离胸前皮瓣，建立操作空间。打开颈中线，离断患侧带状肌。用超声刀自下极开始向上游离、切除患侧腺叶。3～0可吸收线缝合颈白线和带状肌，术野放置乳胶管引流。

2 结果 40例TET手术均成功完成，2例术中冰冻报告为微小乳头状癌，中转常规手术。所有患者均表示对手术满意；5例诉术后胸壁麻木不适感；短暂喉返神经麻痹1例，于术后次日出现，持续2 天后自行缓解；皮下气肿1例，术后第2 天自行吸收。所有患者术后均无失声、呛咳、吞咽不适、呼吸困难等并发症，术后半年随访1次，均无复发。

3 护理方案

3.1 心理护理 由于TET手术系一项新开展的技术，患者对此手术了解相对较少，紧张、焦虑是患者普遍存在的负性情绪。另外，甲状腺结节由于其发病部位的特殊性，且多发生于女性患者，患者心理负担较重，担心手术后影响美观。因此，术前加强对患者的心理护理尤为重要。术前向患者、家属讲解手术相关知识，如手术意义、手术方法、手术的安全性措施，使患者消除顾虑，增加信心，调动患者的积极性，使其主动配合手术。同时技巧地说明手术可能出现的并发症，使患者客观对待手术治疗措施。另外，还应考虑到术后器官缺损给患者带来的心理压力，可能出现的心理反应问题，关心他们的生理及心理需要，通过语言及细致周到的护理，满足患者需要，得到患者的积极配合。对不同年龄、性格及文化程度的患者给予相应的心理疏导，同时做好家属的沟通工作，使患者在精神上得到支持，给他们创造较好的心理、社会环境。对精神过度紧张或失眠者术前给予口服镇静剂或安眠药。

3.2 术前准备 （1）详细询问病史，了解有无心、肺、肝、肾等重要器官的慢性疾病。（2）向患者解释术后减轻疼痛的技巧及有效咳痰方法。（3）术前8小时禁食，4小时禁水。（4）吸烟患者术前2周戒烟，预防术后肺部感染。

3.3 术后护理 一般护理：术后患者取平卧位，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。术后常规低流量氧气吸入可促进CO2排出，有效预防高碳酸血症。全麻清醒后采取半坐卧位，以利于呼吸及痰液的咳出和创面渗液的引流，术后24h给予冷流质饮食，避免过热，以免引起颈部血管扩张，加重创口渗血。必要时给予雾化吸入，减轻呼吸道粘膜水肿。并发症的预防及护理：术后创面渗血压迫气管导致窒息是甲状腺术后最危急的并发症。然而，TET手术切口在胸壁且很小，因此，术后引流管的护理非常关键。术后严密观察患者呼吸及引流情况，如出现颈部压迫感、呼吸费力、烦躁等情况应立即汇报主管医生，协助检查，排除出血并发症，必要时可行环甲膜穿刺或气管切开［4］。另外，需保证一次性负压引流球呈负压状态，管道通畅，不受压、不打折。观察引流液的颜色及量。正常的引流一般术后第1天为10～30ml，淡血色，第2天量逐渐减少，手术后3天左右即可拔除引流管。如出现引流过多、过快或引流液鲜红时及时通知医生处理。拔管后应向切口方向挤压出皮瓣下残存积液，促进切口愈合。如术中CO2进入皮下间隙，可造成皮下气肿的发生。皮下气肿是腔镜手术特有并发症，表现为胸颈部皮肤握雪感或有捻发音［5］，如有发生应及时通知主诊医生。轻度皮下气肿可以自行吸收，重者需穿刺抽气。本组术后出现1例皮下气肿，未行特殊处理，第2天完全消失。观察患者有无声嘶、失音、音调降低，进食时有无呛咳、误咽等。短暂喉返神经损伤常是组织水肿压迫所致，经过治疗后都可恢复。观察有无手足抽搐及喉痉孪。手足抽搐常因术中误切或损伤甲状旁腺等引起甲状旁腺功能减退，血钙降低所致，多出现在术后24～72 h。在护理过程中，对于出现手足抽搐者应密切观察，测血钙、血磷浓度。如血钙< 2. 0 mmol/L、血磷>1.94 mmol/L，即可确诊。轻者口服钙片，重者应给子静脉注射葡萄糖酸钙。同时饮食上应指导患者限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄等，宜低磷高钙。定时复查血钙、磷［6］。本例中有2例术中冰冻报告微小乳头状癌，中转常规手术，行患侧甲状腺腺叶＋峡部＋对侧次全切除，应指导患者定期复查甲状腺功能，必要时甲状腺素片终身替代治疗。

4 讨论 由于甲状腺疾病多发于青年女性，传统的甲状腺切除会在颈部留下6cm～8cm的瘢痕，而TET手术美容效果突出，颈部不留瘢痕，术后仅在胸壁有3个1cm隐蔽切口，因此，近几年此项技术迅速发展，但此手术方式尚处于临床探索应用阶段，术后并发症有别于传统手术，常出现酸中毒、皮下积液、皮下气肿等。因此，对护理人员提出了挑战。作为护理人员，应熟悉其手术过程及护理要点，密切观察术后引流情况，观察有无皮下积液、皮下气肿等，及时发现并处理系预防术后并发症的关键，可大大提高患者对手术的满意度，缩短术后恢复时间。