甲状腺手术中喉返神经损伤的探讨

【摘要】 目的 探讨甲状腺手术中喉返神经损伤预防和处理的方法。方法 甲状腺手术者446例，其中未显露喉返神经343例，暴露喉返神经103例，观察喉返神经损伤的发生率。结果 446例甲状腺手术中除3例为了证实是喉返神经，经钳夹引起声嘶，术后经营养神经药物治疗，术后两周后痊愈;余未见喉返神经损伤。结论 术中解剖喉返神经有助于减少喉返神经损伤。

【关键词】 甲状腺手术;喉返神经;损伤

甲状腺手术是外科常见手术，虽然手术原则已为大家所熟悉，且手术技巧不断完善，但由于颈部复杂的解剖区域，常会引起副损伤。喉返神经(RLN)损伤是甲状腺手术严重并发症之一，损伤后会出现声音嘶哑，甚至窒息，给患者造成巨大的痛苦。目前对于喉返神经损伤尚缺乏理想的治疗方法，因此手术中应倍加防范。本文总结我院1990年1月-2008年1月446例甲状腺手术中预防RLN损伤的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 喉返神经损伤是甲状腺手术中常见而较严重的并发症，一侧损伤引起声音嘶哑，两侧损伤则引起呛咳、误吸、声嘶、呼吸困难甚至窒息死亡。文献报道[1]国外文献报道永久性术中喉返神经损伤发生率0.5%～5%，国内报道为0.3%～9.4%。本院1990-2008年行甲状腺手术446例，共发生一侧喉返神经损伤3例。

甲状腺手术446例，其中男99例，女347例;年龄18～71岁，平均42.3岁;良性病变412例，甲状腺癌34例。暴露喉返神经103例(行甲状腺腺叶次全切除47例，腺叶切除56例)中损伤1例;不暴露喉返神经343例(行甲状腺腺体全切除96例，甲状腺腺叶切除247例)中损伤2例。34例甲状腺癌采用全麻，其余均采用颈丛麻醉。

1.2 手术方法 分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜之间进行，紧贴甲状腺固有膜操作。显露喉返神经的，先紧贴腺体切除结扎甲状腺悬韧带，然后紧贴腺体将上动脉双重结扎切断，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，将甲状腺下动脉深面沿食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织，追踪至环甲膜入喉处即可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除或次全切除术;不显露喉返神经的，处理甲状腺悬韧带、甲状腺上动脉及甲状腺中静脉的方法同上，而对于甲状腺下动脉，则在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后支，不显露喉返神经，保留甲状腺背侧部分行甲状腺次全切除或仅保留甲状腺被膜行甲状腺切除术。

2 结果

甲状腺手术446例中术中喉返神经损伤3例，发生率0.67%，均为一侧暂时性喉返神经损伤，无永久性喉返神经损伤及两侧喉返神经损伤。暴露喉返神经103例中损伤1例，为甲状腺癌根治术分离神经时引起出血，使用电刀电凝时造成损伤。不暴露喉返神经343例中损伤2例，其中1例为甲状腺肿块位于腺体背侧面，牵拉腺体钳夹时，部分钳夹了包膜外组织，致喉返神经损伤，发现声音嘶哑后立即松开血管钳，另1例术后3天才出现声音嘶哑，考虑局部粘连压迫喉返神经所致，经理疗后声音恢复正常，此3例均于术后6个月声带功能恢复。

3 讨论

3.1 喉返神经损伤的原因 手术中最易损伤喉返神经的部位为甲状腺悬韧带深面、喉返神经与甲状腺下动脉交叉处及环甲膜后方的喉返神经入喉处[2]。损伤原因：分离、切断、牵拉、钳夹、吸引器吸引或者电刀灼伤，(1)喉返神经的解剖变异大[3]，不了解其正常解剖及变异、移位，常导致对其损伤[4，5];(2)操作粗暴、分离不细致和切断、挤压挫伤，或术中大出血慌乱中盲目钳夹结扎组织致损伤，或腺体部分切除后处理残叶时缝扎过深致伤;(3)处理甲状腺背侧时，使用电刀致神经电灼伤，本组即有1例;(4)术中止血不彻底，术后瘢痕粘连压迫致损伤。

3.2 喉返神经损伤的预防 (1)无论选择何种入路首先充分游离腺体保证其后外侧的良好显露，甲状腺下动脉附近是寻找喉返神经的最常用点，分离的方向应尽量与神经一致，以钝性分离为佳，因喉返神经邻近甲状腺到环状软骨下缘喉返神经入喉处的一段是危险区域[2]，在神经周围禁用电刀，遇有出血时切勿慌张失措盲目钳夹组织，有时可暂压迫一段时间即可止血，必要时可压迫颈总动脉，找到出血点后直视下小心钳夹出血点，在此段喉返神经全程暴露后即可直视下处理甲状腺下动静脉及切除甲状腺;对于不暴露喉返神经者，笔者采用甲状腺被膜间隙内分离切除甲状腺，即先在甲状腺真假被膜间隙内紧贴真被膜分离结扎进入甲状腺的各血管分支，无需结扎血管主干，尤其是甲状腺下动脉，尽管喉返神经的解剖变异大，但喉返神经分支不进入腺体实质，只要在被膜间隙内操作，就不会有喉返神经损伤，在切除腺体时，以手指衬托甲状腺背面，保证背侧被膜完整性以及缝合残余被膜时避免缝针过深以损伤神经;(2)尽量采用颈丛麻醉，保持患者清醒，在喉返神经附近处理时可令患者反复发音，有助于避免喉返神经被钳夹或结扎切断;(3)术中仔细止血放置有效引流，不仅能避免血肿致窒息，还有利于避免渗液、积血压迫喉返神经致神经功能障碍;(4)仔细评估病情，根据病灶及手术范围，选择术中是否暴露喉返神经。笔者认为，对于甲状腺良性病变且为第一次手术者，无需暴露神经，以免解剖时损伤神经，且可简化手术操作，缩短手术时间，同时也给以后再手术减少困难;但对于巨大甲状腺肿块，特别是肿块位于甲状腺背侧、下极或再次手术或甲状腺癌，应常规暴露喉返神经，本组1例喉返神经损伤就是因为肿块位于腺体背侧，而不暴露神经，致使神经被钳夹致伤。

3.3 喉返神经损伤的处理 对手术中发现喉返神经损伤，如系结扎、缝扎、钳夹所引起，应立即去除原因，术后予以营养神经、减轻水肿等处理;如神经离断无缺损则争取显微技术对端吻合;如发生双侧喉返神经损伤，应立即气管切开，再处理损伤的神经。

总之，在甲状腺手术中应坚持在外科间隙解剖、细心操作、正确止血、熟悉喉返神经的解剖和变异，根据具体情况决定是否解剖喉返神经;对大多数良性甲状腺病变尽可能不解剖喉返神经，但对于巨大甲状腺肿块、再次手术、肿块位于甲状腺背面或下极，以及甲状腺癌应暴露喉返神经。