60例结节性甲状腺肿手术治疗分析

【关键词】 结节性甲状腺肿 手术治疗

我科2006年1月到2008年12月行结节性甲状腺肿手术60例，无喉返神经损伤，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组60例患者，男性13例，女性47例，年龄29～70岁，平均年龄46岁。其中首发结节性甲状腺肿43例，复发结节性甲状腺肿17例；双侧甲状腺肿41例，单侧结节性甲状腺肿19例；合并冠心病、高血压、糖尿病者14例，结节性甲状腺肿合并甲亢者4例，术前均经对症治疗，病情得到控制。

1.2 方法

所有病例均行双侧颈丛阻滞麻醉，结节性甲状腺肿单侧者行患侧甲状腺部分切除术，双侧者行双侧甲状腺部分切除术，合并甲亢患者行双侧甲状腺次全切除术。术中熟练掌握颈部解剖层次，按层次分离，手术要细致，轻柔，切忌粗暴，止血要认真；尽量减少手术创伤，颈前肌尽量不切断，需切断颈前肌时，应将颈前肌切断平面和颈阔肌切断平面错开（前者在后者之上1 cm左右）；充分掌握喉返神经的解剖特点，术中正确辨认并安全地解剖喉返神经；残留的甲状腺组织要用甲状腺被膜仔细包埋；术后不要在颈中间引流，应在颈侧方经胸锁乳突肌穿出，一般在术后24～48 h拔除引流管；要按解剖层次缝合颈部手术切口，颈前肌和颈阔肌分别缝在不同的平面上（颈前肌缝合平面应在颈阔肌缝合平面上1～2 cm左右），缝合时应注意层次之间平整，光滑，在缝合颈前肌时让病人做吞咽动作，以鉴别是否误将颈前肌缝合在甲状腺上，缝合时应防止过紧过密；术后要严密观察病人，注意有无呼吸困难及皮下血肿。

2 结果

本组60例术后近期及远期疗效观察满意，术后2例出现发音费劲，声音嘶哑，喉镜检查声带正常，经对症治疗3个月后恢复正常。手术时间最短40 min，最长130 min，平均55 min。住院时间最短6 d，最长32 d，平均9.5 d。

3 讨论

结节性甲状腺肿手术成功在于：（1）避免喉返神经损伤；（2）减少颈部粘连。甲状腺位于一个复杂的解剖区域，该区域控制着很多重要的生理功能和特殊的感觉。喉返神经损伤是甲状腺手术常见而严重的并发症，会影响到手术效果，应给予高度重视。

国外报道引起喉返神经损伤率为1.1 %～6 %[1];国内报道为0.3 %～0.9 %，高者可达13.3 %[2]。喉返神经损伤主要由手术操作的直接损伤所引起，如切断、缝扎、钳夹、过度牵拉，少数是由于血肿或瘢痕组织的牵拉而发生，这对于复发性结节性甲状腺肿尤应注意。本组2例患者术后出现声嘶，查喉镜示喉返神经未见损伤，考虑粘连所致，对于术中是否显露喉返神经目前尚无定论。Lahey于1938年首次提出了在甲状腺手术中常规显露喉返神经，以降低喉返神经的损伤率，因其解剖变异较多，在直视下手术操作才是更安全的，才能更为彻底地施行甲状腺大部切除术[3]。Procaciante等[4]认为暴露喉返神经本身就增加了损伤喉返神经的机会，显露过程中必然要进行一些分离和解剖，增加了出血的可能，行止血过程则大大增加了损伤喉返神经的机会。随着现代头颈外科的发展，越来越多的学者主张解剖喉返神经是保护喉返神经最安全有效的方法[5]。

尽管喉返神经在甲状腺手术区域内解剖变异较多，但仍然有其自身的形态和位置规律，充分掌握喉返神经的解剖特点，术中正确辨认并安全地解剖喉返神经是避免损伤喉返神经的关键[6]。同时甲状腺手术后颈部均有不同程度的粘连，但如注意手术技巧，如尽量减少手术创伤，颈前肌尽量不切断；需切断颈前肌时，应将颈前肌切断平面和颈阔肌切断平面错开（前者在后者之上1 cm左右）；残留的甲状腺组织要用甲状腺被膜仔细包埋；术后不要在颈中间引流，应在颈侧方经胸锁乳突肌穿出，一般在术后24～48 h拔除引流管；要按解剖层次缝合颈部手术切口，颈前肌和颈阔肌分别缝在不同的平面上（颈前肌缝合平面应在颈阔肌缝合平面上1～2 cm左右），缝合时应注意层次之间平整，光滑，在缝合颈前肌时让病人做吞咽动作，以鉴别是否误将颈前肌缝合在甲状腺上，缝合时应防止过紧过密；术后要严密观察病人，注意有无呼吸困难及皮下血肿，仍可减少粘连的发生。

总之，我们认为：对于结节性甲状腺肿，术前要诊断明确，准备充分；手术中操作要轻柔，勿伤喉返神经，注意手术技巧，尽量减少手术创伤；术后加强观察可最大限度减少并发症的发生。