核磁共振检查评价乳腺癌行保乳手术的可行性分析

【摘要】 ：目的 应用核磁共振MRI评价乳腺癌行保乳术的可行性。方法 51例乳腺癌患者完成了术前在体MRI检查，其中44例同时作了乳腺B超，分别分析患者是否适宜行保乳手术。术后将MRI、B超结果与病理学观察结果进行对照。结果 MRI能够准确评价乳腺癌灶的位置、大小、胸肌侵犯、浸润范围、数目、乳腺皮肤和腋窝淋巴结状态， MRI判断19例(37.25%)可行BCS，与病理结果的符合率为86.52%。B超判断26例(50.98%)可行BCS ，与病理结果的符合率为80.46%。结论 MRI能为早期乳腺癌患者行保乳术的筛选提供比较全面而准确的信息，应用MRI评价早期乳腺癌行保乳术是可行的。

【关键词】 早期乳腺癌;磁共振成像;保乳治疗

Abstract：Objective To evaluate the feasibility of MRI in breast conserving surgery.Methods 51 cases with breast cancer undertaken preoperative MRI examinations， of which 44 cases at the same time made B- ultrasound examinations， respectively. analysis were done and evaluated wether the patients were suitable for breast -conserving surgery or not. Results MRI could accurately evaluate the breast cancer location， size， pectoral violations， the scope of infiltration， the number， the breast skin and axillary lymph node status. 19 cases (37.25%) performed the BCS according to the MRI results， and the rate in line with pathological results was 86.52%. 26 cases (50.98%) performed the BCS according to the B- ultrasound results， the rate in line with pathological results was 80.46%.Conclusion MRI can provide a more comprehensive and accurate information to patients with early breast cancer for screening breast-conserving surgery and the application of MRI to evaluate the breast-conserving surgery in early breast cancer was feasible.

Key words:early breast cancer; magnetic resonance imaging; breast-conserving therapy

乳腺癌是女性常见病之一，且发病率具有逐年增高的趋势。近年来，随着乳腺疾病诊断技术的进步和发展，特别是乳腺MRI的临床应用，为乳腺癌手术提供了可靠的影像学依据。乳腺癌保留乳房的保守手术(breast conserving surgery，BCS，)既能治疗早期乳腺癌，又能保全乳房功能，在欧美等发达国家已成为乳腺癌治疗研究的热点［1］ 。而术前乳腺癌BCS患者的正确选择，直接影响术后局部复发与否以及患者的生存率［2］ 。笔者搜集51例乳腺癌患者核磁共振（MRI）及手术病理资料，回顾性分析MRI术前评价乳腺癌行BCS的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年8月－2008年6月我院所有术前行MRI检查、作乳腺癌根治手术、资料完整的乳腺癌病例共51例 ，其中44例术前同时作了B超检查。患者全部为女性，年龄28～68岁，平均38岁。肿瘤发生部位:右侧23例，左侧28例。51个主癌灶中，浸润性导管癌44个，黏液腺癌3个，浸润性小叶癌2个，髓样癌1个，小叶原位癌1个。

1.2 MRI扫描

1.2.1 设备及造影剂

采用德国西门子Sonatal.5T超导型磁共振仪和双侧乳腺表面线圈及同机工作站。MRI造影剂为轧喷酸葡胺注射液(GD-DTPA，二乙三胺五醋酸轧双葡甲胺)，规格为15mL/瓶，7.04g。

1.2.2 检查方法

病人采取俯卧位头先进，身体及双肩放平，双侧乳腺自然悬垂于专用乳腺表面线圈内。使用加压器，使胸壁、乳腺紧贴线圈，减少病人的胸部运动以及呼吸运动产生的伪影。扫描方法主要是三维磁共振动态增强扫描。所有核磁图像由两位经验丰富的核磁副主任医师及以上职称医师诊断。

1.2.3 对照乳腺癌BCS所需条件［3］

适应证: ①原发肿瘤的最大径＜5.0cm; ②切除肿瘤/乳房体积比≤20%; ③肿瘤距乳晕边缘> 2.0cm; ④单发病灶; ⑤钼钯片显示乳房内无广泛钙化，MRI显示无广泛导管内成分; ⑥无皮肤、胸壁受累; ⑦腋窝无肿大或仅有孤立、活动、直径＜ 2.0cm的肿大淋巴结; ⑧30～60岁; ⑨患者自愿。 禁忌证: ①多发癌灶; ②肿瘤位于乳晕区，或累及乳头、乳晕区; ③腋窝有多发淋巴结转移; ④小型或特大型乳房; ⑤病理显示导管内有癌栓，癌细胞浸润到淋巴管、血管; ⑥有血管胶原性疾病; ⑦瘢痕体质者; ⑧妊娠与哺乳期; ⑨患侧乳房曾接受放疗。

重点观察乳腺癌位置、大小、胸肌侵犯、浸润范围、数目、皮肤、腋窝淋巴结状态，肿瘤大小以最大径计算，多发病灶者计算最大肿瘤(主癌灶)。

1.3 乳腺癌B超

方法:二维超声检查。患者仰卧位，以乳头为中心做放射状扫查，发现肿块，观察测量其部位、大小、形态、边界、有无强回声晕、内部回声、有无微小钙化、后方有无回声衰减、侧方有无声影、肿块可否压缩变形。

1.4 乳腺癌标本制片

于乳腺癌根治手术当天采集新鲜的全乳腺标本，取材部位包括肿瘤中心、不同方向的肿瘤肉眼边界，以及瘤周组织，全面观察乳腺不同部位及各切面肿瘤的形态、大小、数目、边界、内部结构、瘤周浸润及瘤床周围卫星病灶等情况。标本HE染色后显微镜下观察原发灶的组织病理学改变及瘤床周围卫星病灶情况。根据病理所见判断患者能否行BCS。

1.5 统计学方法

使用SPSS 11.5统计软件行直线相关分析。

2 结果

2.1 病灶的显示

51个主癌灶， MRI测量肿瘤最大径为9.1cm，术后病理学测得肿瘤最大径为9.6cm;44例作了B超检查的乳腺癌中， B超阴性5例，测得39例主癌灶最大径为8.0cm;术后病理学测得肿瘤最大径为9.6cm。MRI和B超所测肿瘤大小与病理学结果高度相关(r=0.925，r=0.764;P均 ＜0.01) ，以MRI所测最大径与病理学结果之间的相关性最好，两者之间的差距最小。

结合MRI平扫及动态增强扫描， 51例乳腺癌主癌灶周围的腺体组织内， MRI检出17例(33.33%)共22个额外的局限性病灶，最大径平均为0.54cm(范围0.3～1.4cm)。MRI诊断16例(20个)为额外的癌灶，病理证实12例(14个)为恶性，其中2例伴发2个良性病灶， 4例(4个)为良性;MRI诊断12例(12个)为良性，表现为斑片状、结节状弱强化，病理证实12例(12个)均为良性。组织病理学结果显示14例(27.45%)共有19个额外的癌灶;21例(41.18%)癌旁伴发有29个良性病灶。MRI平扫对多灶性乳腺癌病例的检出率为42.86%(6/14)。MRI动态增强扫描对多灶性乳腺癌病例的检出率为85.71%(12 /14)，诊断多灶性乳腺癌的敏感性为100%(12/12)，特异性为75%(12/16)，准确性为85.71%(24/28)。

44例乳腺癌中， B超发现4例(5.41%)主癌灶旁共有5个结节状卫星病灶，最大径平均为0.82cm(范围0.5～1.2cm)。2例(2个)B超表现为恶性，病理证实2例均为恶性;2例(3个)B超表现为良性，病理证实2例均为恶性，其中1例伴发1个良性病灶。

组织病理学结果显示， 12例共有16个额外的癌灶，B超对多灶性乳腺癌病例的检出率为33.33%(4/12)，诊断多灶性乳腺癌的敏感性为50.00%(2/4)，特异性为100.00%(0/0)，准确性为50.00%(2/4)。

2.2 胸肌浸润

51例乳腺癌患者中，MRI发现5例病灶位于乳腺深部（3例病灶紧邻胸肌，2例位于胸肌表面），表现为乳后脂肪间隙中断、消失，局部胸肌信号不均匀表面稍显毛糙。

2.3 腋窝淋巴结

MRI显示51例乳腺癌中，腋窝淋巴结阳性数为0～12枚，平均2.57枚。B超显示44例乳腺癌中，腋窝淋巴结阳性数为0～5枚，平均1.30枚。术中腋窝淋巴结清扫数为5～33枚，平均13.98枚，阳性淋巴结数0～21枚，平均3～40枚。B超和MRI显示的肿大淋巴结在手术病理上常为多个融合的淋巴结。淋巴结长径＞0.9cm、形态不规则(呈分叶状或融合状)、边缘毛糙、密度/信号不均匀、MRI增强时为不均匀强化，满足2项以上条件者认为有癌组织转移。51例乳腺癌中，MRI诊断腋窝淋巴结为阴性或1个阳性淋巴结(直径＜2.0cm)的敏感性为88.89%(24/27)，特异性为83.33%(20/24)，准确性为86.27%(44/51)。44例乳腺癌中，B超诊断腋窝淋巴结为阴性或1个阳性淋巴结(直径＜2.0cm)的敏感性为86.36%(19/22)，特异性为61.11%(11/18)，准确性为68.18%(30/44)。

2.4 MRI和B超对乳腺癌行BCS的判断结果

51例乳腺癌，MRI显示19例(37.25%)可行BCS，32例(62.75%)不符合乳腺癌BCS条件。组织病理学结果显示16例(31.37%)可行BCS，MRI的准确率为84.21%。

44例行B超检查的乳腺癌，B超阴性5例，40例中，B超显示22例(55.00%)可行BCS［3］，18例(47.14%)不符合乳腺癌BCS条件。组织病理学结果显示13例(32.00%)可行BCS，B超的准确率为59.09%。

3 讨论

研究表明［4-5］，早期乳腺癌行BCS后10年生存率达90%以上，且BCS后辅以放化疗的预后与根治性乳房切除术比较差异无统计学意义。

严格掌握乳腺癌行BCS的适应证是手术成败的关键，直接影响术后局部复发与否以及患者的生存率，因此术前正确筛选BCS患者就越发显得重要。目前临床上多采用体格检查、钼靶和超声来评价和筛选乳腺癌BCS患者，但体格检查存在一定的主观性，其检查结果很大程度依赖于检查者的临床经验。钼靶和超声的敏感性较低，术前评价效果难以令人满意。MRI具有良好的软组织分辨率且无放射线损伤，对发现和排除乳腺病变具有较高的敏感性，能够清楚显示乳腺内正常解剖结构及病变的细微结构，可获得钼靶和超声所不能提供的信息。常规检查认为，在适宜行BCS的乳腺癌患者中，术前MRI检查能够发现额外的恶性病灶，从而改变了乳腺癌的治疗方案［6］。MRI能够更加准确地评价肿瘤的范围，在常规影像学检查低估或高估肿瘤范围时，起补充作用［7］。

陈蓉等报道［8］，MRI能为乳腺癌BCS患者的筛选提供比较全面而准确的信息，能为外科有的放矢地实施BCS提供可靠的依据，应用MRI筛选乳腺癌BCS患者是可行的。我们的研究结果表明，乳腺MRI有助于检出多灶性和多中心性乳腺癌，有助于评估乳腺深部癌灶对胸肌有无浸润、腋窝淋巴结有无转移等，能为早期乳腺癌BCS患者的筛选提供比较全面而准确的信息，应用MRI评价早期乳腺癌行BCS是可行的。