先天性马蹄内翻足联合手术长期疗效观察

【摘要】 ［目的］观察联合手术治疗小儿先天性马蹄内翻足的远期疗效。［方法］对102例先天性马蹄内翻足患儿，采用跟腱切断、足内侧软组织松解、跖筋膜切断、胫前肌外移等联合术式，并管型石膏外固定治疗。［结果］经5～13年随访，平均随访9.8年，按Garceau的标准进行评价，优良率97.1%。［结论］联合手术治疗小儿先天性马蹄内翻足疗效确切，效果满意。

【关键词】 先天性马蹄内翻足； 联合手术； 远期； 疗效

先天性马蹄内翻足治疗方法繁多，本院自1991年3月～2002年7月采用联合手术加管型石膏外固定治疗102例143足，经长期随访观察，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共102例（143足），男67例（97足），女35例（46足）；年龄7个月～2.5岁，平均1.1岁，大多数均经过不同程度的手法治疗，检查足部均有足跖屈及内翻、内旋畸形等特点。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术步骤

（1）跟腱切断：足背伸，使跟腱绷紧，在跟骨结节上约1 cm处用尖刀刺入跟腱侧方后翻转使刀刃转向跟腱将其横形切断，使足背伸至踝关节达90°。（2）跖筋膜切断：前足背伸，使跖筋膜绷紧，从足底内侧跟骨结节处刺入尖刀将跖筋膜紧贴跟骨横行切断。（3）内侧软组织松解：在足背前内侧作纵切口，显露并切开松解距舟、楔舟、楔跖内侧关节囊。（4）胫前肌外移：在足背前内侧切口内找到胫前肌腱并将其在附丽点处切断，在小腿下段前侧作切口抽出，在足背外侧作切口将胫前肌腱由皮下隧道穿出，于第3楔骨外侧或骰骨内侧穿孔后用钢丝以抽出固定法将肌腱固定。

1.2.2 术后处理

膝关节屈曲80°，足背伸80°～ 90°位长腿管型石膏固定，6周后拔除钢丝并更换石膏再固定6～8周。

2 治疗结果

2.1 疗效评定标准

参照Garceau的标准评价，优：足外形正常，无跟骨内翻及前足内收畸形，足能踏平，步态正常；良：畸形基本纠正，踝关节活动好，足能踏平，步态尚好，遗有轻度内翻，非固定性前足内收畸形；可：较术前有进步，步态尚可，遗有中度足跟内翻及跖屈畸形；差：改善不大仍有马蹄内翻畸形，跛行明显。

2.2 结果

本组病例随访5～13年，平均随访9.8年，按照上述标准，结果优94例，良5例，可1例，差2例，优良率为97.1%。

典型病例:男，11个月，因发现右足畸形、活动障碍10个多月而于1999年8月21日入院。检查见右足呈跖屈、内翻、内旋畸形。临床诊断：先天性右马蹄内翻足。入院后3 d即行跟腱切断、跖筋膜切断、内侧软组织松解加胫前肌外移术，术后予管形石膏外固定， 6周后拔除钢丝并更换石膏再固定6周，随访7年，右足外观及功能恢复满意（图1），按Garceau标准评价为优。

3 讨论

3.1 理论依据

先天性马蹄内翻足病因未完全明确，Stewart和Bechtol通过本病的胚胎学研究，提出肌力不平衡观点。许龙顺等［1］研究发现先天性马蹄内翻足小腿胫后肌、腓肠肌有Ⅰ型肌纤维增多及同型肌纤维聚集，而Ⅰ型肌纤维是慢收缩高张力纤维，可产生持久的肌力不平衡，久后可使足后内侧韧带、关节囊增厚挛缩，最终导致先天性马蹄内翻足发生，认为肌力失衡是该病的原发因素。病因病理学方面的研究对于指导和改进治疗方法有着重要的意义［2］。也为早期进行软组织松解及肌力平衡手术提供了理论依据。

图1a术前患足X线片 图1b术后患足外观3.2 手术原理

先天性马蹄内翻足的畸形改变主要包括踝关节跖屈、足内翻、前足内收和胫骨内旋等4个方面，而本综合手术治疗也恰恰针对这几方面畸形进行了全方位矫正。跟腱切断延长的目的是矫正后足的马蹄畸形，内侧软组织松解可以矫正内翻畸形，跖筋膜切断可以解决前足下垂和高足弓畸形，而胫前肌外移不但减弱了内翻肌力，而且加强了足背伸和外翻的力量，使足踝部动态肌力保持平衡，有利于维持畸形矫正后的位置，术后外固定时间相对较短，有利于足部骨骼的发育和关节功能的恢复。有较多研究表明，早期建立动态肌力平衡可矫正畸形，取得外观和功能满意的疗效［3、4］。临床上已经证实，平衡肌力手术是针对病因进行治疗，它符合足部的生物力学要求［5］。

3.3 手术要点

（1）切口采取波浪形或S形，以免出现皮肤边缘坏死。（2）后侧、内侧软组织松解要彻底，勿残留畸形；跟腱应在其附丽处切断，防止其回缩过松而发生仰趾足；转移胫前肌的附丽部位要恰当，肌腱应成直线，皮下隧道宽松以减少粘连；并应尽量延长胫前肌腱，拉出钢丝固定时应保持一定的张力。

3.4 术后注意事项及效果不佳分析

因小儿下肢较短粗，石膏固定易脱落，我们的经验是术后膝关节屈曲、踝关节背伸至80°～90°位长腿管型石膏固定，注意观察患肢血运及石膏松紧度，若出现石膏松动脱出应及时更换石膏。本组效果较差的3例患儿均曾反复多次出现石膏松动脱落，术后3个多月拆除外固定石膏发现患足仍残留跖屈内翻畸形，背伸乏力，再次手术探查发现胫前肌腱脱落，重新种植后效果满意。