关于食管癌切除术的手术配合体会

作者：刘丽 杨虹 庄建艳 李芳 王海燕

食管癌是我国常见消化道肿瘤之一，我国是世界食管癌高发地区，男多于女，发病年龄多在40岁以上。外科手术是治疗食管癌的主要方法，切除肿瘤，清扫淋巴结。我院从2009年1月至2011年6月对40例食管癌病人行根治术，手术过程中的护理配合分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例，男27例，女13例，年龄32～79岁，平均年龄66岁。所有患者均行食管癌根治术。食管上段癌4例，中段癌19例，下段癌12例，贲门癌5例。

1.2 手术方法 一般颈段癌长度<3cm，胸上段癌长度<4cm，胸下段癌长度<5cm的手术切除机会较大。手术切除长度为距癌瘤上、下5～8cm以上；广度包括肿瘤周围的纤维组织及所有淋巴结的清除。食管下段癌切除后，常与代食管器官吻合在主动脉弓以上；食管中段或上段癌切除后，常与代食管器官吻合在颈部。常用代食管器官为胃，有时用结肠或空肠。经左胸食管癌切除胸内食管胃吻合术；经右胸食管癌切除颈部胃食管吻合术；食管癌切除结肠移植重建术；不开胸食管内翻拔脱术；晚期食管癌的减轻症状手术。

2 手术配合

2.1 麻醉方式、手术体位与切口 气管插管静吸复合麻醉。右侧卧位90°，背部尽量靠手术台缘，腋下垫枕，上腿弯，下腿直，两膝关节间置软枕。行左侧后外侧切口。

2.2 手术物品准备 灭菌安全套2个，胃管1根，营养管1根，糖球1颗（以灭菌安全套包住后系在营养管末端备用）。

2.3 食管癌切除术配合

食管癌切除，涉及的大血管比较多，手术稍有不慎，容易造成大出血。因此在处理胃左血管时，务必仔细稳妥，游离过程中切忌暴力牵拉。洗手护士要熟练配合，备好血管器械；巡回护士要备好止血物品及输血用物。熟练掌握吻合器的使用，根据肿瘤部位及食管的粗细，选择不同型号的吻合器。吻合器属于一次性高值物品，要小心保管，安装时检查好钉子，用后以治疗巾包好防止污染其他器械[1]。此手术牵涉到颈部、胸部和腹部，洗手护士配合要有次序，器械相对分开。食管上段手术切口较大，液体丢失较多，一般要建立2条静脉通道，输液部位要固定牢靠。根据手术需要，随时调节输液速度，需要输血时，认真查对，最好将血稍加温。输库存血超过800ml时，10％葡萄糖酸钙10ml静脉点滴，观察输血反应。

2.3.1食管中下段癌切除食管中下段一般用SDH25或SDH29吻合器。吻合器属于一次性高值物品，要小心保管，安装时检查好钉子，用后以治疗巾包好防止污染其他器械。开胸手术切口较大，液体丢失较多，一般要建立1～2条静脉通道。输液部位要固定牢靠，根据手术需要，随时调节输液速度。输库存血超过800ml时，静脉点滴10％葡萄糖酸钙10ml，观察输血反应。食管手术常规取右侧卧位，摆体位时固定松紧要适宜，受压部位垫海绵垫，骨粗隆处增加海绵垫的厚度，防止皮肤压红。 2.3.2 食管上段癌切除术配合 食管上段手术采取右侧卧位，开腹时将病人平卧。体位的变换很容易造成床单的皱折，长时间的皱折及挤压，会造成病人皮肤压红、甚至血运阻断，所以摆放体位时要更加细心，受压部位垫海绵垫，骨粗隆处增加海绵垫的厚度，在不影响手术的情况下，按摩病人肢体及受压部位，防止皮肤受伤。

2.4 预防感染 预防感染的关键就是要严格无菌操作。食管手术牵涉有腔脏器，打开有腔脏器时，要按污染手术处理，器械疑有污染，应立即更换。术前要接好吸引器，必要时可接2套，一套供手术用，另一套用于麻醉师吸气管内分泌物。高频电刀是止血的主要仪器，使用时避免金属物接触病人，以防烧伤。食管上段手术铺单分颈部和胸部2组，每处铺单要按规定操作，更换时要注意器械桌和术野的无菌。处理胃食管时按污染手术处理，同时应注意洗手护士及医师的无菌操作，疑有污染，立即更换。

2.5 术中病情观察要点 食道癌根治术常采用侧卧位，术中应防止对侧眼、耳、上、下肢直接受压；男性防止阴囊受压；使用高频电刀时要注意皮肤烧伤。胸腔是一个内感受器极为丰富的体腔，这些感受器主要分布在肺门，主动脉弓部，膈肌以及肋间神经分布的胸壁部位，游离食道时刺激主动脉弓、膈肌、肋间神经常可引起纵隔摆动及反常呼吸加深，严重者出现心动过缓，低血压等，故术中应加强循环和呼吸功能的观察。胸腔的深在部位(椎旁)是出血蓄积而不易察觉的地方，有时血液可经敞开的对侧胸膜流至对侧胸腔，术中应密切观察及时发现。保持呼吸道通畅，控制呼吸，避免开胸所致的纵隔摆动和反常呼吸，防止缺氧，二氧化碳蓄积和心血管意外。开胸后体热散失运转其他部位强列，故术中需注意观察体温，以避免体热丧失过多[2]。重点监测血压、心率、呼吸频率、心电图、SPO2，PETCO2，必要时监测CVP和肺血管压力。失血量、体温、潮气量、分钟通气量、气道压、尿量。术中应加强循环和呼吸功能的观察。密切观察术中失血量。胸壁切口出血及胸腔的深在部位出血常蓄积而不易察觉，术中应密切观察，测定失血量，保持输血、输液通畅。术中渗血多时，可酌情使用止血药物或用温盐水冲洗。胃管及营养管连接要准确，固定牢靠，防止脱出。

3 讨论

密切配合医生工作，准确及时配制麻醉药物及各种抢救药物，密切注意手术进展及病情变化，提供所需物品，提前预备各种急救物品，保证手术顺利进行。

参 考 文 献

[1] 黄家驷，主编.黄家驷外科学［M］.第6版，北京:人民卫生出版社，2002，1174-1175.

[2] 王丽华，崔素雯.危重病护理学［M］.北京：人民军医出版社，1990：132-157.