中段食管癌手术的临床体会

【摘要】 目的 分析中段食管癌的解剖特点，探讨中段食管癌手术的经验。方法 27 例中段食管癌患者，采用左胸入路手术切除21 例；采用右胸入路切除6 例。所有手术切除病例，均应用吻合器重建消化道。结果 本组手术切除率93%，术后出现肺部并发症4 例，心脏并发症3 例，死亡1 例。结论 选择合理的切口行中段食管癌切除手术，既可达到根治的目的，又尽可能减少组织创伤。

【关键词】 食管癌；食管切除；切口选择

食管癌多发生于中段食管，由于食管中段解剖结构特殊复杂，而使手术切除难度加大，如何正确选择合理的手术入出径路，既能保证食管癌切除手术顺利施行，又尽可能减少组织创伤和术后并发症的发生。我院于2004年2月至2008年6月共手术治疗中段食管癌27 例，个人临床体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组27 例，其中男22 例，女5 例，年龄53-74 岁，平均年龄63.4 岁。病人均有不同程度的吞咽困难，进食哽噎感。临床TNM分期：Ⅰ期1 例，Ⅱa期7 例，Ⅱb期12 例，Ⅲ期5 例，Ⅳ期2 例。全部病例术前均有胃镜检查[1]及术后病理诊断证实为鳞状细胞癌。

1.2 手术方法

经左胸入路21 例，其中探查手术2 例，其余根治性切除；右胸入路6 例，均为根治性切除。肿瘤切除后均以吻合器行食管胃底机械吻合重建消化道。

2 结果

本组手术切除率93%。术后因伴有糖尿病致吻合口瘘并死亡1 例；肺部并发症4 例；心脏并发症3 例，其中心房纤颤1 例，室性期前收缩2 例，均经对症治疗治愈。

3 讨论

中段食管周围有较多重要的组织器官，主要是左侧有主动脉弓及胸主动脉，喉返神经在主动脉弓下返折并行走于食道与气管之间；右侧有奇静脉；前方为气管、隆突及左右主支气管；食管与主动脉之间有胸导管，该段胸导管由右侧移行至左侧。由于这样的解剖基础，中段食管癌选择右胸入路切口暴露比左胸切口直接，而且清晰，对切除肿瘤有明显的优越性[2]。特别是对隆突下三角及上纵隔气管、食管沟旁、颈胸交界处肿大淋巴结的清扫，右胸入路更为彻底和安全。而在左胸入路的胸中段食管在气管分叉附近正好位于主动脉弓后，分离食管肿物会有一定程度的盲目性，容易损伤肺门、主动脉、胸导管等邻近组织器官，而增加手术并发症，增加手术风险。右胸切口暴露食管床较充分，切除高度可达胸膜顶，而且没有主动脉弓区域的盲区，食管床周围淋巴结及隆突区域淋巴结清扫较容易。合理范围的淋巴结廓清有助于提高手术疗效，减少并发症，提高患者术后的生存质量[3]。右胸入路常需结合颈部和腹部切口，手术创伤相对较大，是该方法的缺点。单纯左胸入路治疗中段食管癌，具有一个切口，术后并发症发生率低的优点。

在术前检查中，胸部CT检查可评估食管癌对邻近组织的侵犯程度，食管癌向腔外扩展的早期表现为食管与邻近组织间的脂肪层消失，食管与周围组织分界模糊，不整。此外，胸部CT检查可提示食管周围的淋巴结、纵隔淋巴结是否有肿大，可做为选择手术入路的依据[4]。

中段食管癌首选治疗方法是手术切除。手术路径的选择，我们认为更多取决于肿瘤的外侵速度和淋巴结肿大的情况。若肿瘤属于早期，且无淋巴结肿大者，可考虑创伤较小的左胸入路；若肿瘤有明显外侵或周围淋巴结肿大者，应选择右胸入路。手术治疗原则是彻底切除食管原发肿瘤及其所累及的肿大淋巴结。

食管癌术后的主要严重并发症为吻合口瘘和肺部并发症。其中弓上及颈部吻合的吻合口瘘发生率较高。应用吻合器重建消化道，可使术中操作变得相对容易，而且有利于组织愈合，减少并发症，尤其可使吻合口瘘的发生几率减少[5]。高龄、有长期大量吸烟史、术前合并慢性肺部疾病及手术时间≥5 h者术后肺部并发症发生率明显增加[6]。恰当的围手术期处理，严格规范的手术操作是可以减少食管癌外科治疗并发症发生的[7]。

乳糜胸及胸腔积液的预防，在中段食管癌中要特别重视。因为该段食管、主动脉弓和胸导管关系紧密，若肿瘤病变较长或外侵明显或需清除的淋巴结较多，均易损伤胸导管，因此为避免出现乳糜胸或胸腔积液过多，在游离食管时，食管周围的条索状组织应逐个结扎。术中如怀疑或损伤了胸导管，则应行低位胸导管结扎[8]。

综上所述，食管癌的手术治疗是首选且疗效确切的治疗方法，手术涉及肿瘤切除与功能重建，范围广泛，难度较大，目前在手术方式、切除范围、术后并发症的防治、术后器官功能保留和恢复等方面尚需进一步研究。我们认为通过临床医生的努力、合作、创新，发挥专业特长，将不断提高食管癌的综合治疗效果。