关于腹腔镜与传统手术治疗急性阑尾炎术后粘连性肠梗阻的临床比较

【摘要】 目的 探讨比较腹腔镜和传统开腹手术治疗急性阑尾炎术后粘连性肠梗阻的发生情况。方法 通过回顾性分析将86例急性阑尾炎患者分为腹腔镜组(42例)和开放组(44例)，比较两组手术组的手术时间；术后下床活动时间；术后排气时间；术后粘连性肠梗阻等临床指标及术后随访情况，进行临床比较研究。采用SPSS软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。 结果 两组手术均顺利完成。42例腹腔镜阑尾切除术后恢复良好，无粘连性肠梗阻，疗效优于开腹手术切除。结论 腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎是安全、可行的，术后粘连性肠梗阻发生率较传统开腹术后明显降低。

【关键词】 腹腔镜 阑尾炎 阑尾切除术 术后粘连性肠梗阻

阑尾炎是普通外科的常见病、多发病，传统外科剖腹手术切除（ventional operation appendectomy，CA；open appendectomy，OA）是其治疗最主要的疗法。多年来，众多学者[1，2]对阑尾炎的各种术式不断地进行了探索，取得了不少宝贵的经验。随着腹腔镜技术的问世，传统的开放性手术受到了挑战，腹腔镜各种新的阑尾切除术式[3，4]不断出现。国内有较多单位开展腹腔镜手术治疗阑尾炎(laparoscopic appendectomy，LA)，对于不同类型的阑尾炎是否均适合腹腔镜技术存有不同意见[5，6]。对2008.1—2011.3就诊于本单位的86例急性阑尾炎患者进行随机、对照研究术后粘连性肠梗阻的发生概率区别。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共86例，其中男42例，女44例，年龄(16～68)岁，平均年龄37岁，根据临床症状、体征和实验室检查诊断为急性阑尾炎患者。术前均对患者详细说明所要施行手术的优缺点及可能出现的并发症，根据患者的意愿将上述患者随机分为两组，其中行LA42人，OA44人，治疗前LA组和OA组一般资料的比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性。同时确定排除腹腔镜手术标准为：腹腔脓肿；感染性休克；不能耐受气腹和全麻者；妊娠6个月以上者。

1.2 术后病理报告 急性单纯性阑尾炎13例，急性化脓性阑尾炎62例，急性坏疽性阑尾炎11例。两组患者均经病理证实。

1.3 麻醉 LA组采用气管插管全身麻醉，OA组采用连续硬脊膜外阻滞麻醉复合蛛网膜下腔麻醉，两组麻醉效果均良好。

1.4 方法 LA组手术方法：采用气管插管全麻，术前插尿管留置，常规消毒、铺巾。脐下缘1 cm弧形切口作观察孔，插入气腹针快速注入二氧化碳气体建立气腹，气腹压维持在1.6～2.00kPa，然后插入10mm套管作为主操作孔，置入30°腹腔镜探查腹腔，按右上、左上、左下、盆腔、右下的顺序观察腹腔一般情况(按顺序避免遗漏和感染扩散)。排除其他疾病可能后，于脐与耻骨联合连线中点处置人5mm Troca作为副操作孔，于脐与左侧髂前上嵴连线中点处（或反麦氏点）置入10mm Trocar作为主操作孔。此时患者取头低足高位，身体向左侧倾斜15°～30°，以使肠管与大网膜离开右侧髂窝，充分显露回盲部。术者和助手立于患者左侧偏头方向。先吸净腹腔脓液，顺结肠带找到阑尾，对周围有炎性粘连包裹者以吸引棒拨、推、吸引做钝性分离，膜性粘连以剪刀锐性分离。用无损伤肠抓钳提起阑尾，以帆样张开阑尾系膜，可用分离钳贴近阑尾壁准确用力穿过(用力适当而准确，勿损伤肠壁及血管)。如系膜增厚可先用凝刀烧割系膜形成一个孔，并自小孔穿过分离钳，带过4号丝线后打结，结扎阑尾系膜，视系膜大小，多则三束，少则一束，结扎好阑尾系膜后用电凝钩贴近阑尾壁离断阑尾系膜，或者使用超声刀沿阑尾根部从外向内逐步切断阑尾系膜（使用超声刀手术时间短，止血效果佳，术中术后出血率低），于阑尾根部用endoloop套扎器套扎一道，再距第一道套扎线0.5～1cm处再次使用endoloop（第二个套扎圈可以使用留下的线自制）套扎一道。用剪刀在两处套扎线之间切断阑尾，残端黏膜以烧灼，残端不作包埋[7]。阑尾根部穿孔无法结扎或结扎不满意者，以4号丝线行8字缝合，必要时以肠脂垂或大网膜覆盖加固缝合，炎症局限于右下腹者，以少量盐水或甲硝唑作右髂窝局部冲洗及盆腔冲洗，对于弥漫性腹膜炎，以大量盐水及甲哨唑作全腹腔冲洗，并变换体位吸净。切除的阑尾均完整从主操作孔Trocar中取出，若阑尾较大，直径大于1cm，则放人标本袋从观察孔取出。若腹腔炎症十分严重，可从主操作孔中置入引流管，放置于盆底进行腹腔引流，远端从耻骨上副操作孔引出后缝线固定。一般吸尽脓液不放置引流。腔镜探查无异常后取出操作器械，放出二氧化碳，清点器械，用“4-0”可吸收线做皮内缝合各穿刺孔。脐部窥视孔予以腹膜及筋膜一同缝合后再缝合皮肤，其余操作孔只做皮肤缝合或粘合。术后应用抗生素2—5d，平均3d。

OA组手术方法：采取连续硬膜外麻醉复合蛛网膜下腔麻醉。取右下腹麦氏切口或剖腹探查切口，常规切除阑尾，术中注意无菌操作。术后应用抗生素5—7d，平均6d。

1.5 比较项目 手术时间；术后下床活动时间；术后排气时间；术后粘连性肠梗阻，等临床指标及术后随访情况。

1.6 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

所有患者均获门诊及电话随访，随访时间为6个月～1年(平均8个月)。手术时间LA(35±5.1)min。OA为(25±4.3)min，这可能和技术的关系密切，肛门排气时间(13.1±1.5)h，而OA为(37.6±1.2)说明LA肠道功能恢复时间较快，因而术后肠梗阻发生率基本较低为6.3%相比OA为13.7%，且彼此相比有一定的差异性(P<0.05)。两组手术情况结果见表1。

表1LA组与OA组结果比较

3 讨论

阑尾炎是肠粘连病人中粘连机会最多的一种疾病。因阑尾炎病一般都存在有不同程度的局部组织发炎、充血、水肿或有血性渗出物等，再加上手术操作过程中的创伤，这已经有粘连形成。化脓性阑尾炎或坏死性阑尾炎，其粘连后果更加严重。阑尾穿孔全腹膜炎病人，腹腔内组织都受到炎症的浸蚀和破坏，肠浆膜层受其害，充血、水肿，肠炎性增厚，肠功能减弱，肠管部分肌层也受到损害，形成粘连。本组腹腔镜下阑尾切除患者，术后证实各种病理类型与开腹手术者相仿，因整体操作时间无明显增加，操作过程中与肠壁接触少，对肠道侵扰小，对局部及全腹炎症渗出液等清理较为彻底，术后疼痛较轻，患者下床时间早，均有利肠道功能恢复，明显减少术后粘连性肠梗阻发生率。

3.1 术后并发症低

对于肥胖者，年轻女性，疤痕体质等患者而言，采取LA手术，切口小，切口无缝线，有套筒隔离，避免了坏疽阑尾和脓液与切口的接触从而使切口感染率低，冲洗彻底，以将脓液吸净，从而减少了残余脓肿形成的机会，胃肠功能恢复快，有利于病人早期恢复，术后肠梗阻的发生降低不少。多数文献报道腹腔镜手术较开放手术时间长[8]，但本研究中腹腔镜组手术时间(35±5.1)min与开放组手术时间(25±4.3)min差异无统计学意义(P<0.05)。这与手术技巧的熟练程度有关，随着手术例数增加，手术时间逐渐缩短至开放手术水平，后期甚至比开放手术时间短。腹腔镜手术操作钳与肠管的接触少，切口小、术后疼痛轻，故腹腔镜组在肠道功能恢复、下床活动等方面优势明显，两组差异有统计学意义(P<0.05)。故术后粘连性肠梗阻发生率较传统开放手术低。

3.2 减少误诊及漏诊概率，增加社会效益。

LA既是治疗方法，也是较好的诊断措施。急性阑尾炎有一定的误诊率和漏诊率旧[9]腔镜在直视下通过移动镜头探查整个腹腔，诊断率高。[10]避免诊断的延误，特别适用于术前诊断不甚明确患者。[11]腹腔镜下手术视野大，可全面了解腹腔病变情况能全面探查腹腔和盆腔，可发现阑尾以外的病灶，并能取活检，减少误诊、漏诊的发生，进行阑尾以外的手术而不用扩大切口，对于女性患者有利于诊断和发现妇科疾病。减少再次手术概率，减少患者痛苦及手术费用。同时再次手术也成倍增加患者术后粘连性肠梗阻的发生率。

3.3 腹腔镜阑尾切除手术的的主要并发症

有Trocar口感染、系膜损伤出血、腹腔脓肿、腹膜粘连等。本研究中腹腔镜阑尾手术的并发症有系膜损伤出血及腹壁血管损伤。其发生原因有：(1)疾病的严重程度；(2)操作技巧欠熟练。手术中操作一定要轻柔，要充分意识到手术可能的复杂性，置入第一个Trocar时要在气腹或开放直视下进行。

综上所述，腹腔镜阑尾切除术和常规开腹阑尾切除术相比，具有创伤小、术后疼痛轻、胃肠干扰小、术后肠梗阻发生率低等优点[12]，在注重生活质量的今天，LA可能是治疗阑尾炎较理想的手术方式。但是，LA是否能完全代替OA，这需要技术和设备的进一步提高，更需要大量的研究和观察来说明。

参 考 文 献

[1]LIUDS，HUSF.Celectibe～ of appendectomy small in-vision and clinical significance Hebei Medicine，2005，11（11）:1005-1006.Chinese.

[2]周思军，温合福. 水平小切口行阑尾切除术的体会[J].现代诊断与治疗，2006，17(4):218.

[3]张强， 李波，王建新两孔法、三孔法阑尾切除术的对比研究田[J].中国内镜杂志. 2005，11(4):381-382.

[4]陈道瑾，甘毅，吴君辉. 腹腔镜下钦夹法治疗阑尾炎( 附312例病例报告[J].中国内镜杂志， 2004， 10(9):60-62.

[5]许峰峰，削肇斌，吴文辉，等．慢性阑尾炎腹腔镜与开腹手术疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2007，7：359．361．

[6]Yagmulu A，Vernon A，Bamhart DC，et a1．Laparo—scopieappendectomy for perforated appendicitis：a comparison with open appendectomy．Surg Endosc，2006，20：1051—1054．

[7]宋广来，巢志复．腹腔镜手术学．上海：复旦大学出版社，2004：386．

[8]谢志荣，蒋邦好，梁伟雄，等．腹腔镜下阑尾手术与传统开腹手术的比较分析[J].岭南现代I临床外科杂志，2007，4：155—157．

[9]HarreU，Andrew G，Lincourt，et a1．Advantages of laparoscopie appendectomy in the elderly．American Surgeon，2006，72：474—478．

[10]Namir K，Rodoey J，Mason，et a1．Laparoscopic versus open appendicectomy：A pmspeetive randomized double—blind study．Ann Surg，2005，242：439-450．

[11]向国安，陈开运，高鹏．腹腔镜在急腹症中应用[J].中国微创外科杂志，2005，8：765-767.

[12]Wilcox RT，Tmverso LW．Have the evaluation and treatment of acuteappendicitis changed with Hew"terminology[J]．Surg Clin N Am，1997，77(6)：1355-1370．