椎间盘镜微创手术与传统开放手术治疗腰椎间盘出症的临床疗效浅析

： 作者：章玉国 苏波 马双 王红琴

【摘要】目的 比较椎间盘镜下椎间盘切除术（MED）与传统开放式腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 自2004年6月——2010年12月采用临床同期、随机化、病例对照研究，将107例单纯性腰椎间盘突出症患者分为2组，治疗组57例采用后路MED治疗，对照组50例采用传统开放手术方式治疗，分析比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下地活动时间、恢复日常工作及生活时间及术后并发症情况，据1994年中华医学会骨科分会脊柱外科学组制定的手术疗效标准评价术后出院时疗效，并按照腰痛疗效评分方法评价其术后6、12、24、36个月的临床效果。结果 MED组有2例发生脑脊液漏、1例定位错误；对照组有2例定位错误、2例脑脊液漏。MED组比对照组手术时间缩短约1/3，术中出血量减少约120ml，术后住院时间缩短约5-6天，术后下地活动时间缩短约7-9天，恢复工作及生活时间减少约32.3天。 [MED组患者出院时的优良率为95.8%，对照组为94.7%，差异无显著性。MED术后6、12、24和36个月临床疗效优良率分别为94%、95%、95.3%和95.85对照组分别为93.5%、94%、94.2%和94.5%，各时间点两组对照无显著差异性。结论 两种手术方法在术后3年内效果相近，但MED具有安全可靠，创伤小、手术时间和住院时间短，术后下地活动时间及恢复日常工作及生活时间早的优点，是治疗单纯腰椎间盘突出症的较好方法。

【关键词】腰椎间盘突出症 MED椎间盘切除术 传统开放手术

腰椎间盘突出症是一个常见病，多发病，主要是因椎间盘劳损变性，纤维环破裂或髓核突出等，刺激或压迫神经、脊髓等引起的的一系列症状、体征的总称，严重影响人们的日常工作和生活，自从20世纪90年代末期后路椎间盘镜下椎间盘切除术（MED）引入我国后，我院于2003年引进该设备，为探讨腰椎后路MED与传统开放性手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及优缺点，我们应用临床完全随机化病例对照研究，并通过阶段随访来进行疗效评价，结果报道如下:

1 资料方法

1.1临床资料

选择2004年6月——2010年12月在我科接受椎间盘切除术的腰椎间盘突出症，按照1980年（mcculloch）制定标准，所有病例均经CT、MRI确诊，经保守治疗3个月无缓解或反复发作者，年龄20—55岁，患者病例如下：

两组患者临床资料比较

1.2手术方法

MED组患者采用后路腰椎间盘镜手术系统行腰椎键盘切除术，均采用连续硬膜外麻醉，俯卧位两侧髂嵴垫高使腹部悬空，先用一枚20ML注射器针头与病变间隙棘突旁开约0.5-1.0cm处穿刺定位点，C型臂X线机确认定位准确后，常规消毒皮肤铺巾，用一枚导针沿穿刺点进入至椎板下缘，作1.6cm纵切口，逐级插入扩张管，放置直径16mm的工作管并连接自由臂与手术床固定，安装椎间盘镜及摄像系统，显露椎板下缘、黄韧带及关节突内缘，用椎板咬骨钳咬除部分上位椎板下缘及关节突内侧部分骨质和黄韧带，显露硬膜囊和神经根。显露病变椎间盘后用神经拉钩保护神经根，用小尖刀切除后纵韧带及纤维环，用髓核钳夹除病变髓核组织，用生理盐水冲洗术野，观察有无出血，如有出血，用双极电凝止血或带线棉片压迫止血，若无活动出血，切口内置橡皮引流条，缝合切口，术后24h内拔出引流条。对照组患者采用传统的开放手术，均采用硬膜外麻醉，俯卧位，双侧髂嵴垫高使腹部悬空，常规消毒铺巾，取后正中切口，骨膜下剥离骶棘肌并向外牵开，显露病变椎间隙，切除部分上位椎板下缘及下位椎板上缘、黄韧带扩大开窗，用髓核钳摘除病变髓核组织，生理盐水冲洗伤口，观察伤口有无出血，若无出血，常规放置橡皮引流管，缝合伤口，手术后48h内拔出引流管。所有患者均有同一组医生完成，术后两组常规给以脱水剂及抗生素3天。术后平卧6小时，24小时后开始直腿抬高和腰背肌功能锻炼。下地时间：MED术后3-5天下地，对照组7天后下地活动。

1.3 观察指标

1.3.1 一般项目观察，记录两组病例的手术时间，术中出血量，术后住院时间，术后下地活动时间，恢复日常日常工作及生活时间。 1．3.2 出院时疗效评价，依据1984年中华医学会骨科分会脊柱外科组指定的手术疗效标准按优、良、差标准评价。

1.3.3 术后随访，于术后6、12、24、36个月进行随访，采用电话、门诊及病房复诊的方式，功能评定，按照腰痛疗效结果评分办法，该方法包括了下腰痛程度、行走、弯腰、穿衣、睡眠、生活自理能力、日常生活等九个方面进行评估，最高分为75分，评分66-75分为优，50-65分为良，30-45分为可，0-29分为差。

2 结果

定位错误均术中采用C型臂透视后修正，脑脊液漏均为突破黄韧带时撕裂硬膜，裂口较小，经明胶海绵压迫，术后无脑脊液漏。两组手术术后均无椎间盘突出复发及腰椎手术后综合征发生，伤口均一期愈合。

两组术后一般项目对照

3 讨论

经椎板间隙开窗的椎间盘手术已成为经典手术方式，但20世纪80年代随着光纤、显微摄像系统及手术器械的发展，MED应运而生，并获得良好的临床疗效。国内多家医院报到其优良率为92.29%-96.25%，我们统计其优良率为95.8%左右。

MED手术只需约1.6cm左右的皮肤切口，插入工作通道，经过筋膜、肌肉达椎板和黄韧带，手术途径无主要血管和神经，由于先进的摄录系统将操作术野放大64倍，手术位置清晰地显示于监视器上，与传统开放式手术相比，术者能够比直观条件下更准确的辨别和保护术野内的神经根，硬膜囊和椎管内血管丛，更精准的完成椎板开窗，神经根管扩大，神经根周围粘连的分离和病变髓核的切除，使神经根获得充分减压，将手术创伤减至最小。传统开放手术由于较深的术区及相对较大的器械，皮肤切口约5-7cm，同时还需广泛剥离骶棘肌，咬除椎板及关节突内侧部分，术野不清，易出现神经根损伤，血管损伤及椎间盘炎等并发症。

MED组手术时间明显偏短，约需1.5小时左右，比对照组缩短约半小时，出血量少，约50ml左右，比对照组少1/3，MED 组住院时间短，术后下地活动时间早，手术切口小，不用剥离椎旁肌，咬除椎板少，对脊柱稳定性干扰少。

结果表明，MED手术与传统开放式手术疗效相当，证明在治疗单纯腰椎间盘突出症上MED手术可与传统开放手术相媲美。

通过以上分析比较，我们认为在严格掌握适应症，熟练掌握MED手术技术的情况下，MED具有安全可靠，创伤小，手术时间短，出血少，术后住院时间短，住院费用少，术后下地活动时间及恢复日常生活时间早等优点，该手术在治疗椎间盘突出症的治疗中将具有不可替代的地位。

参 考 文 献

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