骨科微创手术的现状和展望

【关键词】 手术

手术是外科医生治疗疾病的基本手段，但手术却是一把双刃剑，手术本身就意味着损伤，如何在达到治疗目的的同时，尽可能地减少手术对患者造成的损伤，一直是外科医生追求的最高境界。随着生物-心理-社会医学模式观念的形成，对组织愈合机理的进一步认识，以及日新月异的诊疗设备的出现，传统的骨科手术也向微创甚至无创方向接近。自1983年英国外科医生Wickham首次提出“微创外科（minimally invasive surgery，MIS）”的概念以来，微创技术以及微创理论在骨科中的运用取得了可喜的变化。

1 微创观念

微创不等于小切口，盲目选择小切口，而对皮下组织进行粗暴牵拉，反而有可能影响伤口愈合，或延长手术时间，更有甚者，还会因显露不清误伤重要神经或血管组织。作者的微创观点是指微小损伤，是以最小的侵袭和最少的生理干扰达到外科疗效的新型外科技术。它不光具有小的切口，重要的是有更佳的内环境稳定状态，更轻的全身反应，更短的愈合时间，更少的瘢痕愈合，以及更好的心理效应。

2 骨科微创手术的应用

关节镜技术是骨科最早使用的微创技术。自20世纪60年代应用于临床以来，极大地提高了关节疾病的确诊率，并且完成了很多常规手术很难执行的关节内病变手术。它不但已经从初创时单纯的膝关节扩展到肩、肘、腕、髋、踝甚至指间关节，而且从原先简单的处理半月板损伤和滑膜疾病发展到能够做半月板移植，前后交叉韧带重建和软骨缺损移植。另外随着关节镜性能的提高和手术器械的改善，关节镜手术的时间明显缩短，而治疗的准确性和针对性却明显地提高。关节镜技术的日趋成熟，镜下手术进一步简化，对关节功能的干扰进一步减小，使关节镜的手术适应证不断扩大。在创伤骨科，关节镜作为关节内骨折复位后的评价辅助手段，使关节内骨折的复位更接近解剖复位，而且使切口更少，对骨折断端血供的破坏更少，减少术后的并发症，使患者的康复更快。

腔镜技术在骨科快速发展的领域是脊柱外科。椎间盘镜的广泛应用，配合术中C型臂X线机的准确定位，在不到2 cm的切口内，已可完成髓核摘除、神经根管扩大等手术。由于最大限度地保存了脊柱后柱的生物力学结构，患者康复更快。自1993年胸腔镜首次用于治疗脊柱疾病以来，此技术已经可以协助骨科医生轻松完成胸椎前路椎间盘、肿瘤、结核病灶的彻底清除减压和脊柱重建，脊柱畸形的前路松解、矫形固定和植骨融合术。与创伤较大的开胸手术相比，其微创性在脊柱手术中占有明显的优势。随着腹腔镜技术的成熟，腹腔镜已经成功用于切除椎间盘后植入椎间融合器行腰椎融合术，也可用于腰椎肿瘤、结核的病灶切除植骨融合内固定术，还可用于脊柱骨折的减压、植骨、内固定术等各种类型手术。其损伤周围重要血管神经的几率大为下降，已显示出良好的应用前景。

经皮微创技术也在骨科领域快速发展，在术中C臂机或CT引导下，配合新型组织切割设备（激光气化、射频高温刀和聚焦超声切割刀等）和组织填充材料（如骨水泥），经皮精确找到病变部位，可以完成椎间盘髓核摘除，病灶取活检，肿瘤瘤巢的切除，椎体压缩性骨折的复位或填充。另外还有学者在术中CT监视下，经皮行寰枢椎侧块关节融合术，也获得满意的临床疗效。

计算机辅助骨科手术（CAOS）综合了当今医学领域的多种先进设备：计算机断层扫描（CT），核磁共振成像（MRI），正电子发射断层扫描（PET），数字血管减影（DSA），超声成像（US）以及医学机器人（MR）等，能对人体骨骼肌肉解剖结构进行显示，帮助骨科医生进行精确的术前和术中定位，规划手术途径，在术中实时监测、跟踪、显示手术器械、病灶及其周围组织、内固定物及人工假体的相关位置，极大地提高了手术定位精度、假体放置及术中器械操作的成功率。通过良好的人机交换界面以及计算机可视化技术，可以建立包括病人手术部位的形态、功能和特征的计算机三维实体模型和手术场景，还能进行术前模拟操作，这在医学教学和手术模拟中发挥了积极作用。目前该技术已广泛用于各种关节假体的预制、置换和脊柱椎弓根螺钉植入，交锁髓内钉植入等手术，并受到各国骨科医生的高度重视。

以上主要是一些微创设备及技术的改进，其他如纳米技术、基因治疗和组织工程的研究也越来越受到医学界的重视。作者的观点认为微创骨科的来源主要还取决于临床实践，微创观念做指导，微创技术做保证，二者缺一不可，手术操作的微创化是保证治疗过程微损伤的根本。在骨科微创领域中另一个值得重视的是骨折治疗微创观念的产生，主要表现为从AO提倡的断端加压和坚强固定，过度到强调生物学愈合的骨折治疗观点（BO）。正是在这一观点的指导下，各种髓内针技术、外固定技术得到了不断的发展和改进，其中最引人注目的是将外固定技术和钢板结合到一起的LISS钢板。术中无须塑形，植入体内后与骨表面接触面积小，对血供影响小，有利于骨折愈合，使原本非常棘手的骨质疏松症患者骨折和假体周围骨折的钢板固定获得良好的临床疗效。

3 经验和技巧

最后需要指出的是，组织损伤对手术来说是绝对的，而程度是相对的。作者认为微创手术的精髓应该由以下几个方面构成：（1）术者要有丰富的解剖知识；（2）借助于精确的定位、视频和切割设备；（3）深刻的理解疾病的治疗和愈合机理；（4）通过训练获得灵巧的操作技能；（5）在尽量减少误伤，最大限度保存机体组织完整性的前提下，缩小切口，并顺利地进行疾病的外科手术治疗。相信随着科学的发展和经验的积累，骨科手术将进入一个全新的境界，将向微创甚至无创方向无限接近。