LASEK与去瓣LASEK手术临床观察

【摘要】 目的：对比观察常规保留上皮瓣LASEK和去瓣LASEK治疗近视术后的临床表现，评估去瓣LASEK手术的安全性和有效性。方法：采用自身对照法观察57例114眼近视患者，左眼采用去瓣LASEK(制作活性上皮瓣)作为观察组，右眼采用常规保留上皮瓣LASEK作为对照组，随访6mo，观察术后1～3d两眼的疼痛反应、视力恢复情况以及6mo内haze的变化情况。结果：两种方法均取得较好的手术效果，去瓣LASEK组术后1～3d内疼痛反应级别无不适和轻度有54眼占本组94.7%，中度反应3眼占5.3%，常规LASEK手术组术后1～3d内疼痛反应无不适有6眼占本组10.5%，轻度38眼和中度13眼共占89.5%，两组均未出现重度疼痛;术后视力恢复:术后第1d和第5d去除上皮瓣LASEK组分别是0.8和0.86，常规LASEK组分别是0.69和0.76，术后2wk后两组视力无明显差异;术后6mo内haze情况两组无明显差异。结论：通过对两组结果对比和分析，去瓣LASEK术相对常规保留上皮瓣LASEK手术术后反应较轻，视力恢复较快，有较好的安全性和可预测性。

【关键词】 LASEK;去瓣LASEK;角膜上皮瓣

AbstractAIM: To compare the clinical effect of LASEK surgery with and without epithelial flap for myopia patients and to assess the safety and effectiveness of LASEK surgery without epithelial flap.METHODS: Fiftyseven cases 114 eyes with myopia were observed， their left eyes underwent LASEK surgery without epithelial flap (the observed group) and their right eyes underwent LASEK surgery with epithelial flap(the control group). They ere followed up for 6 months， the pain response， visual acuity were observed 13 days after operation and the changes of haze were assessed six months after operationRESULTS: Both methods had good surgical results.There was no or mild pain response in the observed group after 13 days(54 eyes，accounting for 94.7%)， and moderate pain response in 3 eyes(5.3%); However， in control group， there was no pain response in the observed group after 13 days(6 eyes，accounting for 10.5%)， and mild (38 eyes) or moderate pain response in 13 eyes(89.5%); visual acuity was 0.8 and 0.86 at the first day and fifth day after operation in the observed group， while visual acuity was 0.69 and 0.76 in the control group. After two weeks， there was no significant difference in visual acuity in both two groups; after six months， there was no significant difference in haze in both two groups.CONCLUSION: Compared to the conventional handflap LASEK， LASEK surgery without flap has milder postoperative reactions， faster visual recovery and better safety and predictability.

KEYWORDS: LASEK; LASEK without epithelial flap;epithelial flap

0引言

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(laser epithelial keratomileusis， LASEK)是近年来开展较为广泛的屈光手术术式，其既降低了PRK术后疼痛及haze的发生率，又避免了LASIK角膜瓣引起的相关并发症，同时兼有两种手术的优点。高活性上皮瓣的制备是LASEK手术成功与否的关键[1]。但即使是高活性上皮最终也要凋亡，被新生的上皮代替，保留已部分失活的上皮是否有意义?而去除上皮瓣是否会增加术后haze的产生几率?我们通过对去瓣LASEK手术和保留上皮瓣LASEK手术两种方式的观察，探讨去瓣LASEK手术的安全性及有效性。

1对象和方法

1.1对象 本院200905/200909行LASEK手术治疗患者，年龄20～42岁，对随访6mo术后资料完整的57例114眼进行观察和分析。患者屈光度数球镜0.75～8.50(平均4.59)DS，柱镜度0.25～2.50DC，最佳矫正视力0.8～1.2，角膜厚度461～592(平均531.75)μm。术前检查包括裸眼视力、最佳矫正视力、主觉和客观验光、裂隙灯检查、角膜地形图检查、眼压测量、三面镜眼底检查，排除白内障、圆锥角膜等眼睛疾病。

1.2方法 4g/L倍诺喜滴眼液(盐酸奥布卡因，日本参天株式会社)表面麻醉3次，冲洗结膜囊，常规消毒铺巾，开睑后再次表面麻醉。使用8.0～8.5mm角膜上皮环钻，环钻内注现配200mL/L乙醇，浸润局部角膜20s，不超过25s，棉签吸干环钻内乙醇，立即用BSS液充分冲洗眼表。用角膜上皮铲由角膜颞侧环钻痕迹处起剥离角膜上皮，制作角膜上皮瓣，右眼保留40°～60°蒂弧，角膜上皮瓣堆积于角膜上方，左眼完整去除上皮瓣，暴露角膜基质床，行激光切削后将泡有浓度为0.2g/L丝裂霉素C(mitomycine，MMC)棉片置于切削区约12～20s不等， BSS液再次充分冲洗眼表，右眼将角膜上皮瓣复位后将隐形眼镜(ACUVUE，强生公司)置于角膜上，左眼直接配戴隐形眼镜，点典必殊眼液(1g/L妥布霉素地塞米松复方滴眼液，美国爱尔康公司)1滴，术毕。准分子激光机为德国鹰视蓝调酷眼(科医人公司)。术中情况：双眼都能制作完整且活性好的上皮瓣，无碎瓣及不规则瓣出现，所有手术均由同一个医生完成。术前予泰利必妥眼液(日本参天株式会社)、安贺拉眼液(Acular，5g/L酮咯酸氨丁三醇，美国爱力根公司)各点眼3d，术毕由护士在术后30min内分别使用典必殊眼液滴眼各5次。术后次日起典必殊眼液滴眼3d，3～5d后取隐形眼镜。术后3mo内每2～3wk复查1次，术后6d起改典必殊眼液为艾氟龙眼液(美国爱力根公司)，逐月递减，通常2～3mo停用，适当加用人工泪液。术后当天开始用贝复舒眼液(重组牛碱性上皮生长因子)2wk。观察时间：术后1，3，5d;1，3，6mo。观察结膜是否充血、能否睁眼、疼痛、异物感、流泪，根据程度分为无、轻、中、重。于手术当日及第2d询问疼痛程度。术后视力恢复情况：术后第1d、摘镜当天、术后2wk;1mo。

2结果

术后1d疼痛反应见表1，去除上皮组术后反应明显较保留上皮组轻。术后视力恢复情况见表2，术后第1d和第5d视力恢复去除上皮组较快。

角膜雾样混浊(haze):0级，完全透明，无混浊;0.5级，在裂隙灯下需用斜照法仔细观察才可以发现轻微的混浊;1级，在裂隙灯下很容易发现的混浊，不影响观察虹膜纹理;2级，明显角膜混浊，轻度影响虹膜纹理的观察;3级，较严重的混浊，但虹膜纹理仍可看到;4级，瘢痕形成，不能见到虹膜纹理。术后haze情况见表3，两组haze情况几乎相同。

3讨论

准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(LASEK)自1999年由Camellin提出后，由于其相对于准分子激光原位磨镶术(laser in situ kwratomileusis，LASIK)无术后角膜扩张和角膜瓣相关并发症的危险而逐渐受到关注[2]。一直以来，都认为保留完整而高活性的上皮瓣是LASEK手术成功的关键，LASEK术后在角膜上皮再生长过程中因有上皮瓣的保护，减轻了泪液中各种化学成分、致炎因子等物质与角膜创口的接触，从而减轻了愈合反应，减少了haze的形成[3]。但近年来国外学者发现去除上皮瓣后的患者没有出现新的并发症，角膜创伤愈合修复的过程也较保留上皮瓣的患者更迅速[4]。本次观察对比中患者右眼采用常规LASEK手术，保留较高活性的上皮瓣，左眼采用完整去除上皮瓣，去瓣LASEK组术后1～3d内疼痛反应级别无不适和轻度54眼占本组的94.7%，中度反应3眼占5.3%，常规LASEK手术组术后1～3d内疼痛反应无不适6眼占本组10.5%，轻度38眼和中度13眼共占89.5%，两组均未出现重度疼痛，通过对术后结果的分析，去除上皮组术后反应明显较保留上皮组轻，两者差异有统计学意义;术表1术后第1d疼痛反应例表2术后视力恢复情况后第1d及第5d视力恢复，去除上皮组较快，两者差异有统计学意义;术后3mo内两组haze情况几乎相同，无统计学意义，以上结果与国外学者研究结果相符。

正常角膜上皮处于自外周到中央不断更新的动态平衡中[5]，LASEK手术在创建上皮瓣的过程中已将这种平衡打破，虽然将上皮瓣原位覆盖，但增生能力低下的创缘上皮细胞理论上是不能通过分裂生长而恢复上皮的完整性和连续性，上皮瓣的最终转归是由新的角膜上皮所取代[6]。据此推断，LASEK手术制作的上皮瓣中的细胞最终都将死亡，保留上皮瓣除了是一层起机械屏障作用的细胞层外，没有其他任何作用，而术后配戴隐形眼镜本身已经起到屏障作用。从另一个角度来看，保留将要死亡的上皮细胞，有可能会影响新的角膜上皮的生长，导致新的上皮细胞生长的延迟，从而影响患者视力恢复的速度，本次观察显示去除上皮瓣组术后视力恢复较保留上皮瓣组快，两组结果统计学上有明显差异。除此以外，已经分离的角膜上皮覆盖在角膜基质层上，随着患者的瞬目，角膜上皮与角膜基质层会产生不同程度的摩擦，从而导致患者术后刺激症状的加重，本次临床观察结果也显示保留上皮瓣组较去除上皮瓣组患者刺激症状稍重。但也有观点认为去除上皮瓣LASEK手术与PRK无异，可能会增加术后haze发生的几率、术后上皮持续点状缺损等，在本次观察中两种手术方式术后haze情况并没有明显差异。

本次观察分析表明去除上皮瓣LASEK手术术后反应轻，患者耐受好，术后视力恢复较快，有较好的安全性和良好的预测性，但该手术的远期临床效果仍需继续观察。