关于高血压脑出血超早期手术的麻醉处理

作者：王桂娥 王爱娟 柴洁 彭隽

【摘要】 目的 探讨高血压脑出血超早期手术病人的麻醉处理方法。方法 对106例高血压脑出血超早期手术病人的麻醉过程进行回顾性分析。106例病人均实施气管内插管静脉复合全身麻醉及控制性降压。结果 麻醉效果良好，手术顺利。术中除7例病人出现严重心肺并发症外其余99例生命体征较平稳，全组病例均度过手术期，麻醉手术期间无死亡。结论 气管内插管静脉复合全身麻醉并控制性降压是高血压脑出血超早期手术病人的安全合理的麻醉方法。 【关键词】 颅内出血，高血压性;神经外科手术;麻醉，全身 [ABSTRACT] Objective To explore the anesthesia in patients undergoing very early operation for hypertensive intracranial hemorrhage (HIH). Methods The records of anesthesia of 106 patients underwent surgery for HIH were reviewed retrospectively. The surgery was done under combined endotracheal intubation and intravenous general anesthesia with controlled hypotension. Results The anesthesia was good， the procedure was uneventful. Vital signs were stable in 99 patients but seven with severe heart and lund complications. All the patients survived during the perioperation. Conclusion Endotracheal tube and intravenous general anesthesia combined with controlled hypotension is safe and reasonable for patients undergoing surgery for very early stage of HIH. [KEY WORDS] intracranial hemorrhage， hypertensive; neurosurgical procedure; anesthesia， general 目前，国内外学者普遍认为高血压脑出血需要手术治疗者，而且应尽量在发病6～7 h内行超早期手术[1]，近期的临床研究也再次证明了这一点[2]。手术期间麻醉处理与病人的预后密切相关。 2003年1月—2008年12月，我院在全麻下施行超早期开颅颅内血肿清除术治疗高血压脑出血病人106例，本文对其麻醉过程进行回顾分析，旨在寻求较合理、易行的麻醉方法，从麻醉角度提高病人的安全性，减少并发症，降低病死率。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组106例，男71例，女35例，年龄48～82岁，平均(62±7)岁。全组病例均有高血压病史，其中合并冠心病27例，糖尿病22例。病人入院时血压显著升高，收缩压为24～32 kPa，平均(28.3±3.1)kPa，舒张压8～24 kPa，平均(15.2±5.8)kPa。 部分病人用微量泵持续泵入尼莫地平或硝普钠控制血压。病人进入手术室时有不同程度的意识障碍，其中躁动、浅昏迷者91例，深昏迷者15例。11例病人就诊期间出现脑疝，于门诊行紧急气管插管。病人均经CT或MRI检查确诊为颅内出血，出血量35～100 mL。手术方式采用小骨窗开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术。 1.2 麻醉方法 全组病例均行静脉复合气管内插管全身麻醉+控制性降压。入手术室前30 min均肌肉注射东莨菪碱0.3 mg+苯巴比妥钠0.1 g。麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、哌库溴铵0.11～0.14 mg/kg、20 g/L利多卡因0.5～1.0 mg/kg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg等，待肌松完善，用10 g/L地卡因进行咽喉及气管黏膜的充分表面麻醉后行气管插管。插管成功后接麻醉机行机械通气，设定潮气量(VT)8～12 mL/kg、呼吸频率(RR)10～12 min-1，吸呼比(I∶E)1∶(1.5～2.0)，并根据气道内压力(P)来调节上述指标，使气道压峰值(PPeak)维持在2.94 kPa以内。术中持续泵入丙泊酚4 ～8 mg·kg-1·h-1，间断追加芬太尼每次0.1 mg或舒芬太尼每次10 μg，哌库溴铵每次2～4 mg维持麻醉。病人进入手术室后监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图(EKG)。机械通气后再监测VT、RR、PPeak、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。 1.3 围麻醉期处理 麻醉前建立静脉通道，准备好血管活性药物。围手术期严密监测生命体征，血压过低、心律失常者立即予以处理，维持血流动力学参数稳定。麻醉手术过程中按(1～2)∶1的比例输入晶体和胶体液，根据病人术前的一般状况及血红蛋白的高低，于手术出血达病人血容量的20%～30%时适当输注成分血，适当控制液体输入量，尿量过多时适量补给氯化钾。开颅前后根据需要用甘露醇或呋塞米降低颅内压。手术过程中维持较深的麻醉状态，以抑制应急反应稳定循环，同时利于控制性降压。降压药用盐酸尼莫地平注射液2～6 μg·kg-1·min-1或硝普钠3～8 μg·kg-1·min-1微量泵输注或静脉滴注，血压控制在略高于发病前的水平。对发病后血压显著升高者，控制血压下降不低于麻醉前水平的30%。采取适当的过度通气方法，使PETCO2维持在3.3～3.6 kPa 左右，血肿清除后逐渐恢复到正常通气(PETCO2维持在4.0～4.5 kPa)。术毕诱导自主呼吸恢复满意(特别危重者不诱导呼吸，带呼吸机过渡)，送往神经外科恢复室观察，待病情稳定后拔除气管导管。 2 结 果 全组病例麻醉手术期间无死亡。麻醉手术期间发生严重心律失常5例，肺水肿、心源性休克各1例。术毕未诱导呼吸直接带呼吸机4例，诱导呼吸不满意而需呼吸支持4例。术后因深度昏迷家人放弃治疗2例，颅内再度出血致脑疝死亡2例，死于肺部感染1例，其余病人出院时神经功能均有不同程度的恢复。 3 讨 论 随着高血压发病率的逐年增加，脑出血行开颅血肿清除术的病例也呈上升趋势。高血压脑出血发病突然、病情危重，其病死率和致残率居脑血管疾病之首。血肿导致的不可逆性脑实质损害多发生在出血6 h左右[1]，因此主张超早期开颅清除血肿、以降低病死率，提高病人的生存质量[2]。由于该病发病突然，病情危重，颅内压增高，生命体征(包括血压、呼吸、脉搏、体温)变化剧烈，若不能及时果断处理随时可危及生命。因而，经CT定位后需立即开颅清除血肿，术前往往缺乏充分的准备，且病人大多系老年人，常有严重并发症如冠心病、糖尿病等。尤其是严重高血压合并心脏疾病者，长期服用心血管药物，增加麻醉处理的难度。因此，围手术期的麻醉处理尤具特殊性，对病人预后的影响不可小视。 首先，麻醉药物的选择应该考虑药物对脑血流(CBF)、脑代谢(CMR)和ICP的影响。硫喷妥钠可剂量依赖性引起CBF和CMR降低，被认为是神经外科手术中良好的麻醉药物，但如今已逐渐被丙泊酚所取代。丙泊酚不仅具有硫喷妥钠的上述优点，而且能降低ICP和脑需氧量，且对心率影响小。

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