关于186例高血压脑出血超过早期手术治疗的临床体会

【关键词】 高血压脑出血

我院自2000年至2010年以来，对186例高血压脑出血病人进行超早期手术治疗，效果良好，结合有关文献及临床资料，总结报告如下。

一 临床资料

1.1一般资料：男108例，女76例，年龄41—82岁，其中50岁以下者42例，51—60岁114例，61岁以上30例，全部病人均有高血压病史。发病前有饮酒、劳累、排便、情绪激动等诱发因素者148例，其中第二次出血18例，第三次出血4例。

1.2临床表现及分型：浅昏迷36例，中度昏迷112例，深昏迷38例。一侧瞳孔散大126例，双侧瞳孔散大60例。锥体束征单侧阳性80例，双侧阳性60例。去大脑强直28例，有癫痫发作14例。血压在21.3—33.7/12.6—20.1kpa之间。并发心脏损害86例，消化道出血102例、肺部感染或肺水肿30例、高渗性昏迷6例。

1.3手术及结果：（1）手术时间：发病后最早就诊者30分钟，最迟4小时20分钟，故全部病人均在7小时内获得手术减压，其中3小时以内38例，3—5小时70例，5—7小时76例。（2）手术方法：骨瓣开颅34例，皮瓣骨窗开颅62例，颞部横或斜切口小骨窗开颅86例，后颅窝开颅4例。（3）治疗结果：76例全愈，48例自理，良好率为55.9%，32例半自理，6例因偏瘫而卧床，6例植物生存，18例死亡，死亡率为9.7%。

二 讨论

2.1理论依据：高血压脑出血的基本病理变化，除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外，还由于血肿分解产生的损害作用，使血肿周围脑组织由近及远的发生水肿、变性、出血和坏死。文献报告，血肿形成30分钟，其周围的脑实质即发生海绵样变，称海绵层。6小时后，紧靠血肿的脑实质开始出现坏死，称坏死层。坏死层外侧的脑组织内以静脉为主的小血管周围出现环状或片状出血灶，称血管外出血层，再外侧为海绵层，以后，随着时间的推移坏死层、血管外出血层和海绵层不断向周围脑实质扩展，12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，血肿形成6小时，其周围的脑组织开始发生变性、出血和坏死。因此提出在血肿造成的这种不可逆损害之前将其清除，则可使脑组织蒙受的继发性损害降低到最小程度，无疑对手术后神经功能的恢复、减少术后致残有重要作用。

2.2手术适应症：关于高血压脑出血超早期手术的适应症，文献报告颇不一致。有学者认为浅昏迷或中度昏迷而不伴脑疝，年龄70岁以下，无严重并发症等为其适应症。还有学者认为，以CT示的血肿量、出血部位以及临床表现选择手术。笔者认为，对基底节或小脑血肿的中、重型高血压出血病人，可积极采取超早期手术抢救。而丘脑出血时，由于丘脑本身和丘脑下部的损害严重，且术后常并发中枢性高热和消化道出血等，这类病人预后差，施行超早期手术时应予慎重。

2.3手术方法：高血压脑出血的手术方法目前可归纳为三类：（1）血肿穿刺法：包括CT立体定向或B超引导血肿抽（碎）吸及血肿穿刺引流等。（2）脑室引流血肿溶解术：适用于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者，放置引流后，可立即缓解梗阻性脑积水，并排出血肿的液体部分而缩小原发血肿，间断注入尿激酶可使血肿溶解以利于引流。（3）直接血肿清除术：分为成形骨瓣和小骨窗开颅血肿清除术。前者目前已较少采用。本组86例采用小骨窗开颅，均在30分钟内获得手术减压。

参 考 文 献

[1]王忠诚，吴中学，赵海高等.高血压脑出血预后的影响因素分析[J].中华神经外科杂志，2007，6:334-336.

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[3]赵德川，康建军，赵彪等.血肿穿刺抽吸术治疗危重型高血压性脑出血[J].中华神经外科杂志，2008，7:237-238.