鼻窦镜辅助下手术治疗高血压脑出血18例体会

【关键词】 高血压脑出血;脑内血肿清除术;鼻窦镜

我科自2006年9月～2008年12月对高血压脑出血18例实行鼻窦镜辅助下手术，取得了较好的疗效。

资料与方法

1.一般资料

本组18例，男11例，女7例。年龄45～78岁，平均56.5岁。均有高血压病史。术前均行头颅CT检查，壳核外侧型(包括壳核和外囊)10例，壳核内侧型(包括苍白球和内囊)5例，皮层下3例;其中4例伴血肿破入脑室，无脑积水。血肿量按多田公式(л/6×长轴×短轴×层面数)计算，量约40～80 ml。

2.临床病情分级

按1981年中华医学会脑血管专题学术会议提出的高血压性脑出血的四级病情分级标准[1]进行分级:Ⅰ级3例、Ⅱ级9例、Ⅲ级6例，术前GCS评分，9～12分4例，6～8分12例，4～5分2例。

3.手术方法

本组于发病3～24 h内在鼻窦镜的辅助下行脑内血肿清除术。全部采用插管全麻，根据CT图像选择血肿最大层面及血肿长轴在脑表面的投影确定靶点，根据病变部位，选择手术入路和穿刺点，头皮切开4～5 cm，钻直径3 cm的颅骨孔，十字型剪开硬脑膜，选择距离靶点最近并避开脑皮质表面的血管为穿刺径路，抽出少许积血以证实血肿的准确部位后，循穿刺道用神经剥离子及脑压板小心进入血肿腔后，以吸引器侧孔控制吸力不断分离清除血肿，血肿部分基本清除后，辅以鼻窦镜探及血肿腔内的各个方位，在内镜下进一步清除残留血肿。不求血肿全清除，血肿腔周围附着血块不强行剥离，以免引起新的出血。残腔内出血的血管，予以电凝烧灼，腔壁以明胶海绵薄片覆盖。彻底止血，血肿腔放一条12号脑室引流管，并接闭式引流袋。血肿破入双侧脑室者，血肿的对侧加行脑室外引流术。术后次日复查CT了解血肿残余量，大于20 ml予血肿腔内注射尿激酶，每次5万U，每天2次，每次夹管2 h，复查头颅CT确认拔管时间，拔管时间不超1周。

结 果

以格拉斯哥预后分级(Glasgow Outcome Scale， GOS)进行评定，Ⅰ级：死亡;Ⅱ级：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态;Ⅲ级：重残，需他人照顾;Ⅳ级 ：中残，生活能自理;Ⅴ级：良好，成人能工作，学习。本组Ⅴ级6例，Ⅳ级8例，Ⅲ级3例，Ⅱ级1例，无死亡病例。

讨 论

高血压脑出血的手术指征、手术时机及方式的选择，国内已有大量的专业论文做相关阐述。目前手术方法较多，但没有统一的标准，手术相关并发症及预后不一。手术治疗的目的主要是清除血肿，降低颅内压，使受压的神经有恢复的可能性，防止和减轻出血后的一系列继发病理变化，打破危及生命的恶性循环[1]，改善临床症状和预后。关于采取什么样的术式，如何以尽可能小的外科创伤行最有效的清除脑内血肿，并达手术的目的，抢救功能处于可逆状态的脑缺血半暗区，至今仍是神经外科治疗中经常讨论的问题[2]。高血压脑出血多发生于长期患有高血压动脉硬化症的中老年，这些病人常伴有心、肺、肝、肾等器官血管性病变，常规开颅清除血肿手术死亡率高达28%～48%[3]。CT引导立体定向血肿抽吸术能在局麻下清除血肿，定位准确，手术创伤小，操作方便，该手术的应用使得高血压脑出血的手术死亡率明显降低[4]。但该方法有其难以克服的局限性:一是不能在直视下清除血肿，如有出血则无法直视止血;二是不能完全避免抽吸时负压对脑组织造成的损伤;三是难以一次迅速、彻底清除血肿;四是在一般的基层医院难以开展。小骨窗开颅清除血肿术虽然能克服其前两项缺点，但因难以精确定位和限制手术范围，不利于把手术损伤减少至最小。

影响脑出血预后的因素是多方面的，其中出血量和部位是关键，但是选择合理的手术入路和方式是提高外科治疗成功率的重要手段。我们认为采用鼻窦镜辅助进行脑内血肿清除术，能在直视下进行并达到止血目的，较传统的开颅血肿清除术，有如下几个优点:①微创: 较小的手术切口及颅骨钻孔，在直视下血肿腔内操作，清楚地显示血肿及邻近的结构关系，避免过多地暴露术野，无损伤正常的脑组织。②减少再出血:清除血肿时出现照明死角，利用鼻窦镜光源照明好、直视下观察的特点，暴露出血点彻底止血，减少了术后再出血机会。③无需立体定位，在一般的基层医院可以开展。

总之，应用鼻窦镜辅助手术治疗脑内出血，具有微创、可直视下进行、易于开展、术后疗效肯定等优点。但是它的局限性如手术视野小，操作空间小，应付手术意外能力差，特别是术区有较多出血时，处理较困难。另外微创与术者操作娴熟程度密切相关，只有掌握好手术适应症及熟练操作才能使该项技术更趋完善，并有效地避免不必要的医源性损伤。