成人间活体供肝肝移植手术的麻醉

活体供肝移植（Living Related Liver Transplantation， LDLT）开始于八十年代末，主要用于小儿和儿童的肝脏移植。随着经验的增多和技术进步，这一技术趋于成熟，目前已是儿童肝脏移植的常规手术，是挽救终末期肝病患儿的安全、有效方法。由于供肝的短缺和要求进行肝移植手术病人的增多，许多等待移植的肝病患者等不到移植就死亡，很多医学中心将活体供肝移植用于大于15岁的成人，其手术成功率和病人5年成活率均比得上尸肝移植，因此，LDLT目前已较多的用于成年病人。

目前，全世界已有超过千例病人做了成人间活体供肝移植（Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation， ALDLT）。我国则刚刚起步开展这项手术，ALDLT虽然已取得成功，但显然对病人和供体的风险更大，更具挑战性，需要了解和解决的问题更多

一、 麻醉准备和术中监测

由于手术时间较长，受体手术使用的麻醉机应配备有压缩空气，以便术中提供合适的氧浓度，避免长时间高浓度氧吸入对肺的损害。呼吸系统应配有湿化装置，以维持呼吸道充分的湿化和防止热量丢失。由于所有受体均要使用免疫抑制剂，在整个物质、设备准备和麻醉操作过程中均应严格无菌措施，所有气道设备必须无菌消毒，麻醉操作时应代无菌手套；各种动静脉管道插入时均应严格无菌操作。术前应通知血库准备好血液和血液制品，如新鲜冰冻血浆、血小板等。

二、 监测

适当的监测和正确解释监测指标变化的意义对麻醉和手术的成功有重要意义。标准监测和常规肝移植相同，包括脉搏血氧饱和度监测，心电图，桡动脉直接血压监测，中心静脉压监测，呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）。由于直肠温度探头可能损害直肠粘膜导致感染和出血，故主张监测食道温度。每小时测定尿量。

实验室监测动脉血气，酸碱平衡，血红蛋白浓度，血球压积，血浆钠、钾、钙浓度和血糖水平，胶体渗透压（COP），凝血功能指标PT、APTT和血小板计数。这些参数每小时测定一次，或根据病情需要增加测定次数。在肝移植术中，血栓弹力图测定对于病人凝血功能的评估和指导纠正凝血功能紊乱都很有帮助。

三、 病人的准备

由于肝移植病人术前凝血功能往往不正常，术前药最好不要采用肌肉注射的方式。术前8小时禁饮、禁食，建立静脉通道补液。

病人取仰卧位，双臂外展，肘部固定，应防止双臂过度外展损伤臂丛神经。头、肘、足跟和骶骨等处受压点应用棉垫垫好，以防长时间受压造成损伤。为减少皮肤散热，所有暴露的皮肤都应盖好。麻醉诱导前，如病人的生理状态较好，进行简单准备（监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度）后就可进行麻醉诱导和气管插管。通常，在麻醉诱导后做桡动脉穿刺、置管，以监测动脉血压和抽取血标本，插入另外两根周围静脉导管（均应在上肢）用于输血、输液。通过右侧颈内静脉或锁骨下静脉插入一根双腔中心静脉导管，用于测定中心静脉压和输入血管活性药。放置保留尿管、食道温度监测探头和鼻胃管，放置过程中应注意不要损伤曲张的食道静脉。

四、麻醉诱导和维持

麻醉诱导用咪唑安定0.05～0.1mg/kg，异丙酚1.0~1.5mg/kg静脉注射，维库溴胺1.5~2mg/kg以利于气管插管。插管后行机械通气，潮气量10～15ml/kg，通气频率根据动脉血CO2分压调节（使PaCO2维持在35~45mmHg），吸入气氧浓度应控制在40%~70%，以保持动脉血氧分压（PaO2）大于100mmHg。

麻醉维持常用异氟醚，这是由于异氟醚比其它吸入麻醉剂生物性能稳定，并且不减少肝血流量，同时辅以芬太尼间断静脉注射镇痛。文献报道异丙酚加芬太尼麻醉可保持肝脏氧供需比例不变。近年来，有许多文献报道用异丙酚持续静脉泵注维持麻醉，异丙酚持续静脉泵注有利于保持术中麻醉平稳，麻醉结束后病人可以及早清醒，有利于早拔管和术后病人恢复。有研究显示异丙酚可增加肝脏血流量，能保持肝脏的氧供需平衡，异丙酚对肝缺血再灌注损伤还有保护作用。麻醉维持期不主张使用笑气，长时间使用笑气使肠袢膨胀造成手术关腹难，也增加空气栓塞的危险。手术中肌肉松弛的维持可根据肌肉松弛程度监测结果间断推注维库溴铵，也可以持续输注顺式阿曲库铵（0.2mg/kg/hr），顺式阿曲库铵由血浆胆碱酯酶清除，其作用时间几乎不受肝功能的影响，是肝脏移植较好的肌肉松弛药。

五、 手术过程

从下面的手术过程细节可发现，成人活体供肝移植（ALDLT）术的一些特点，与腹部其它大手术有明显的区别。

活体供肝移植要求2个手术小组，10多个外科医师共同进行，一般需要一名手术指导者负责协调整个手术的进程，3～4人承担供体手术，3~4人承担受体手术，2人负责修肝和对肝的灌注，2～3人负责微血管外科，另外还有数人分别负责记录、术中超声波检查和病理检查。一般情况下，活体供肝移植术的两个手术（即供体和受体的手术）应同时进行。而且这两个手术不是独立的，而是紧密相关，手术指导者应关注各部分手术的进度，确保两个手术的精确衔接，以使切下的肝脏能立即移植到受体。

对于活体肝移植手术的麻醉管理而言，麻醉医生事先熟悉了解有关手术的要点是至关重要的，开腹后离断肝动脉、门静脉和肝静脉，然后移出病肝；供体肝脏置入腹腔，接着进行吻合，首先吻合肝静脉，然后吻合门静脉，门静脉吻合完成后血流再通。接下来通过显微外科进行肝动脉重建，然后进行胆道重建。在进行右半肝移植时，患者自己的胆道可以被利用，有时可以选择供体和受体的胆管进行端端吻合。

成人供肝移植由于是从供体切除右半肝用于移植，手术切肝时，受体的腔静脉可以被保留，供肝的静脉流出道通常同受体肝静脉汇入腔静脉处相吻合，吻合期间腔静脉可以完全阻断，也可以像采用背驮式技术一样仅部分阻断腔静脉，保持腔静脉回流通畅。

活体供肝移植对于受体手术有两点意义：1切下的部分活体肝在空间位置以及受体血管在大小上的差异使血管重建比全肝移植更复杂，大多数情况下需要做肝动脉或门静脉血管移植搭桥或延长，或者是二者均要移植搭桥或延长。重建肝动脉时往往需要显微外科手术，这些特点决定了手术时无肝期和整个手术时间大大延长。2供肝的断面在肝脏恢复血供后是一潜在的出血点，术中需要更多的缝合止血。凝血功能异常时也可能造成断面大量渗血，而高凝状态则容易造成肝动脉栓塞致手术失败，故术中需仔细调整病人的凝血功能。